Стадии развития

Вне зависимости от природы первичных пирогенов и формы лихорадки выделяют три стадии лихорадочной реакции: подъема (stadium incrementi), держания (stadium fasgtigii) и снижения (stadium decrementi) температуры тела. Каждая из этих стадий лихорадки формируется вследствие закономерного изменения теплового баланса организма, который, в свою очередь, определяется деятельностью центра теплорегуляции.

◊ Для I стадии лихорадки характерен положительный тепловой баланс, т.е. преобладание теплопродукции над теплоотдачей. В организме накапливается тепло, и температура тела возрастает.

◊ II стадия характеризуется формированием равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, хотя обе они поддерживаются на более высоком, чем в норме, уровне. Температура тела остается увеличенной и поддерживается на одном уровне; при этом регуляция температуры сохраняется.

◊ Во время III стадии лихорадки нарастает отрицательный тепловой баланс, т.е. преобладание теплоотдачи над теплопродукцией; организм теряет тепло, и температура тела снижается до нормы.

Хотя тепловой баланс на каждой стадии лихорадки — явление закономерное, регистрируемое при любых лихорадочных реакциях, абсолютные значения теплопродукции и теплоотдачи по сравнению с нормой могут быть различными и определяют скорость нарастания, степень подъема и скорость падения температуры на соответствующих стадиях лихорадки.

● I стадия лихорадки развивается по-разному: возможно быстрое, в течение нескольких часов, повышение температуры тела, обычно до высоких цифр (например, при крупозной пневмонии, гриппе и др.). Может быть и медленное возрастание до относительно умеренной температуры тела (в течение нескольких дней), как при бронхопневмонии, брюшном тифе и др. В таких случаях теплопродукция преобладает над теплоотдачей, но этот положительный тепловой баланс достигается разными способами. Быстрое (острое) возрастание температуры тела связано, прежде всего, с резким ограничением теплоотдачи; при этом теплопродукция также возрастает, но постепенно и незначительно. В коже и слизистых оболочках возможны спазм мелких сосудов и ограничение в них кровотока, что приводит к понижению температуры этих тканей. Формируется соответствующая афферентация от терморецепторов, человек ощущает озноб, хотя температура крови прогрессивно возрастает (стадия «озноба»). Возникает своеобразная ситуация: тепло накапливается в организме, и температура внутренней среды возрастает, но вследствие падения чувствительности терморегулирующих нейронов ощущается охлаждение, все больше ограничивается теплоотдача, и даже в некоторой степени увеличивается теплопродукция, которая обеспечивается мышечной дрожью и сокращением гладких мышц кожи («гусиная кожа»). При постепенном подъёме температуры тела умеренно возрастает теплопродукция и ограничивается теплоотдача; отсутствуют яркие проявления изменений теплового баланса и озноб. Возможны и другие варианты изменения теплопродукции и теплоотдачи.

● II стадия лихорадки характеризуется прекращением роста температуры тела, которая стабилизируется на таком повышенном уровне, который соответствует величине установочной точки центра теплорегуляции. Стабилизация температуры в этой стадии связана с установкой равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, увеличенных в равной степени. Ощущение холода и озноб в это время исчезают, и человек может испытывать чувство жара, нередко видна гиперемия кожи и слизистых оболочек (стадия «жара»). В этот период организм активно поддерживает температуру тела и афферентные или гуморальные воздействия, которые направлены на её дополнительное повышение или понижение, оказываются менее эффективными, чем в норме. Иначе говоря, в условиях лихорадки терморегулирующие нейроны в той или иной степени изолируются от дополнительных влияний. Устранение возмущений в системе теплорегуляции определяет адекватность повышения температуры интенсивности пирогенного воздействия. Вместе с тем изоляция от дополнительных терморегулирующих влияний не бывает «жёсткой», так как регулирование теплового центра все же сохраняется. В частности, сохраняются суточные колебания температуры, хотя в условиях лихорадки они могут существенно изменяться, формируя типы температурных кривых.

● III стадия лихорадки в определённой мере связана с I-й: нередко при быстром подъёме температуры наблюдается и быстрое (критическое) её падение, а при медленном — также медленное (литическое) понижение. При быстром падении температуры отрицательный тепловой баланс возникает, в первую очередь, за счёт резкого увеличения теплоотдачи при медленном снижении теплопродукции. Иногда теплоотдача остается увеличенной длительное время и даже несколько нарастает. При этом отдача тепла ускоряется за счёт резкого увеличения потоотделения (стадия «пота»), хотя возможны и другие пути возрастания теплоотдачи вследствие быстрого расширения мелких сосудов кожи и слизистых оболочек с увеличением кровотока. При постепенном снижении температуры тела теплоотдача возвращается к норме, а теплопродукция снижается.

Вопрос о том, чем обусловлены особенности теплоотдачи и теплопродукции, и, соответственно, вариации скорости подъема и падения температуры, не решен полностью, однако важная роль при этом природы первичного пирогена очевидна, поскольку критический подъем и критическое падение температуры наиболее часто наблюдаются при определенных инфекциях, например при крупозной пневмонии и гриппе. Может иметь немаловажное значение и высокая лабильность самих механизмов физической теплорегуляции как более молодого, в эволюционном плане, образования, реагирующего быстрее на различные стимулы, чем химическая теплорегуляция. Существенную роль могут играть и индивидуальные особенности организма, в частности его чувствительность к первичным пирогенам и чувствительность терморегулирующих нейронов к вторичным, т.е. лейкоцитарным пирогенам, уровень и активность мононуклеарных фагоцитов, состояние вегетативной нервной и эндокринной систем регуляции и т.п. Кроме того, некоторые первичные пирогенные соединения (например, сальмонеллёзный эндотоксин и др.), помимо стимуляции выработки лейкоцитами ИЛ-1, могут оказывать прямое разобщающее действие на окислительное фосфорилирование в митохондриях клеток различных тканей. Все эти факторы обусловливают вариации и определяют особенности изменения температуры на разных стадиях лихорадки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Каждая лихорадочная реакция имеет свои особенности, определяемые нозологической формой заболевания, свойствами первичного пирогена и индивидуальными возможностями организма. Это касается не только скорости подъёма и падения температуры, но и степени максимального подъёма в стадию держания, а также типа температурной кривой. Причем тип температурной кривой может быть настолько связан с нозологической формой заболевания, что иногда служит целям его диагностики.

● Для классификации лихорадки используют этиологический принцип, в связи с чем выделяют инфекционные и неинфекционные лихорадки.

● В зависимости от степени максимального подъема температуры лихорадка может быть:

субфебрильной (не выше 38 °C);

фебрильной, или умеренной (38–39 °C);

пиретической, или высокой (39–41 °C);

гиперпиретической, или чрезмерной (выше 41 °C).

● С учетом особенностей суточных колебаний температуры определяют следующие типы температурных кривых и, соответственно, формы лихорадки.

◊ Постоянная лихорадка, при которой утренне-вечерние колебания температуры тела не превышают 1 °C, нередко возникает при брюшном тифе, сыпном тифе, крупозной пневмонии и др.

◊ Послабляющая лихорадка,когда утренне-вечерние колебания температуры тела составляют 1,5–2 °C, но не доходят до нормы; она обнаруживается при туберкулёзе, вирусных инфекциях, экссудативном плеврите и др.

◊ Перемежающаяся лихорадка — колебания температуры тела составляют более 2 °C, причём в утренние часы она может быть нормальной и даже ниже нормы, что также наблюдается при туберкулёзе, тяжёлых гнойных инфекциях, малярии, лимфомах и др.

◊ Изнуряющая лихорадка характеризуется высоким подъёмом температуры тела и её снижением на 3–5 °C, как при тяжёлых гнойных инфекциях и сепсисе.

◊ Возвратная лихорадка — периоды повышенной температуры тела продолжительностью от одного до нескольких дней повторяются на фоне нормальной температуры; такая лихорадка наблюдается при возвратном тифе, болезни Ходжкина, малярии и др.

◊ Атипичная лихорадка характеризуется несколькими подъёмами (падениями) температуры в течение суток, т.е. с нарушением утренне-вечерней ритмики (например, при сепсисе).

◊ Эфемерная лихорадка. В случае хронических инфекционных заболеваний возникает кратковременное невысокое повышение температуры (37,5–38 °C) с неустойчивыми утренне-вечерними колебаниями.

Следует заметить, что в настоящее время в связи с широким применением антибиотиков и жаропонижающих средств типичные формы температурных кривых встречаются редко.

Конкретные физиологические механизмы суточных смещений регулирования температурного гомеостаза не известны, хотя очевидно, что они, как и смещения сезонного регулирования, отражают ритмические процессы, происходящие в организме в связи с изменениями в среде обитания. Ясно также, что колебания обмена веществ и функций имеют приспособительное значение и соответствуют сформированной в эволюции общей активности организма. При лихорадке эта ритмика регулирования температуры сохраняется, хотя в ряде случаев становится более выраженной (колебания достигают 2–3 °C), а иногда суточный ритм извращается. Такие нарушения суточного ритма, возникая при токсико-инфекционных процессах (некоторые формы туберкулёза, сепсис и др.), проявляются подъёмом температуры по утрам, подчас неоднократными повышениями и падениями до нормы и ниже в течение суток и т.п. Изменения суточной ритмики температуры при лихорадке, являясь прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствуют о начале токсического повреждения термонейронов мозга, их переходе от адаптивной активации к истощению. Подобные ситуации обычно возникают в тех случаях, когда этиологический фактор, помимо обычного пирогенного эффекта, вызывает прямое увеличение теплопродукции в тканях, например, вследствие разобщения биологического окисления, т.е. одновременно возможны и лихорадка, и гипертермия.

Дата добавления: 2015-06-04