Эзофагит

Хиатальная грыжа

Варикозное расширение вен пищевода

Разрывы слизистой оболочки пищевода

Также называют синдромом Мэллори–Вейса. Продольные разрывы слизистой оболочки в зоне пищеводно-желудочного соединения, иногда достигающие 2–4 см, возникают во время тяжёлой упорной рвоты. Синдром характерен для больных алкоголизмом и проявляется пищеводным кровотечением. Наблюдается гематемезис (кровавая рвота). Кровотечения, как правило, необильны, не требуют срочного хирургического вмешательства и прекращаются самостоятельно. Крайне редко поражается вся стенка пищевода, приводя к перфорации.

При варикозном расширении вены подслизистого слоя пищевода увеличиваются в диаметре, выбухают в просвет пищевода, что выявляется при эндоскопии. Непосредственная причина этого состояния — портальная гипертензия, вызванная циррозом печени, реже тромбозом воротной вены или гепатоцеллюлярной карциномой. Разрывы вен сопровождаются массивными кровотечениями в просвет пищевода, полость желудка и кровавой рвотой. Расширение вен пищевода может протекать бессимптомно до тех пор, пока не произойдут разрыв и кровотечение. Примерно 50% смертельных исходов среди больных циррозом печени связаны с разрывами варикозно расширенных вен. При этом около 40% пациентов погибают после первого же кровотечения из варикозно расширенных вен, а у половины выживших повторное кровотечение развивается в течение года. Лишь немногие пациенты живут дольше двух лет с момента первого кровотечения.

Под хиатальной грыжей (грыжей пищеводного отверстия диафрагмы) понимают выпячивание части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Выделяют две формы хиатальной грыжи:

● Скользящая грыжа (90% случаев). Пищеводно-желудочный переход и часть желудка перемещаются в грудную полость и располагаются над диафрагмой. Такая грыжа может сочетаться с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, проявляется изжогой и дисфагией.

● Параэзофагеальная грыжа (10% случаев). Пищеводно-желудочный переход остается на своем месте, тогда как часть желудка «перекатывается» через него и проникает в грудную полость. Такая грыжа чаще всего течет бессимптомно, но существует опасность ущемления вышедшей части желудка в пищеводном отверстии диафрагмы.

Воспаление слизистой оболочки пищевода, возникающее непосредственно под действием патологического агента. Эзофагиты различают по времени возникновения, характеру течения и этиологии.

● По времени возникновения выделяют эзофагит первичный и вторичный как проявление других заболеваний:

болезней кожи (пузырчатки, полиморфной эритемы);

болезни Крона с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

болезни «трансплантат против хозяина» (после пересадки костного мозга).

● По этиологии выделяют следующие группы эзофагитов.

◊ Инфекционный эзофагит, возникающий обычно у тяжёлых больных с ослабленной иммунной системой. Возбудителями могут быть грибы (кандидоз после массивного лечения антибиотиками, реже мукоромикоз, аспергиллез), вирусы (герпес, цитомегаловирус), бактерии, внедряющиеся в слизистую оболочку при повреждении эпителия желудочным соком (лактобацилла, микобактерия туберкулёза).

◊ Химический эзофагит протекает по трём вариантам:

рефлюкс-эзофагит, когда повреждающим фактором является соляная кислота желудочного сока;

коррозивныйэзофагит при ожогах пищевода крепкими растворами кислот или щелочей;

лекарственныйэзофагит при приёме цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, тетрациклина и т.п.

● По этиологии различают эзофагиты химические и инфекционные (вызванные бактериями, грибами, вирусами).

◊ Химические поражения пищевода, вызванные приёмом жидких щелочей и кислот, — наиболее часто встречающаяся форма заболевания. Щёлочи, обычно не имеющие запаха и вкуса, не вызывают немедленных болей и рвотного рефлекса и потому приводят к более глубоким поражениям стенки пищевода в виде влажного некроза и тромбоза сосудов. Кислоты вызывают сильные боли и рвоту, приводя к немедленному некрозу слизистой оболочки и подслизистой основы пищевода. При этом образуется защитный струп, предотвращающий проникновение кислоты в более глубокие слои. В зависимости от концентрации выпитого химического Вещества различают три степени химического ожога:

I степень — с отёком и эритемой слизистой оболочки или подслизистой основы;

II степень — с вовлечением в патологический процесс внутренних слоёв мышечной оболочки;

III степень — с повреждением всех оболочек стенки пищевода, вплоть до перфорации и проникновения химического агента в околопищеводную клетчатку и соседние органы.

◊ Инфекционные эзофагиты. Самая частая их форма — микозы пищевода, особенно кандидамикоз. Причина кандидозного эзофагита — чаще всего, применение современных антибиотиков широкого спектра действия ослабленными больными с ВИЧ-инфекцией, после пересадки органов, при химиотерапии злокачественных новообразований. Диагноз ставится легко при эзофагоскопии: по наличию множественных беловато-жёлтых налётов с периферической гиперемией слизистой оболочки, а также множественных спор и нитей грибов при микроскопии слизи или биоптата.

● По характеру течения эзофагит может быть острым и хроническим.

Острый эзофагит

Различают следующие морфологические формы острого эзофагита: катаральный, фибринозный, эрозивный, язвенный, флегмонозный, геморрагический, гангренозный (некротический).

● Катаральный эзофагит — наиболее распространённая форма воспаления пищевода. Эндоскопически отчётливо видны гиперемия, отёк и гиперпродукция слизи. При микроскопии: нарушения микроциркуляции в виде межклеточного отёка и диапедеза в слизистой оболочке и подслизистой основе, незначительные повреждения эпителия и усиление его слущивания.

● Эрозивный эзофагит — как правило, осложнение катарального эзофагита, возникает обычно при инфекционных заболеваниях.

● Фибринозный эзофагит (чаще как осложнение дифтерии и скарлатины) характеризуется наличием мощного слоя фибрина на поверхности слизистой оболочки. Тяжёлая форма фибринозного эзофагита может привести к стриктуре пищевода.

● Язвенный эзофагит возникает при значительной глубине некротического процесса. Характерны единичные или множественные дефекты слизистой оболочки и подслизистой основы, макро- и микроскопические очаги кровоизлияний.

● Флегмонозный эзофагит развивается при инфицировании механических повреждений задней стенки пищевода и быстро распространяется по слизистой оболочке. Типично появление гноя в крае дефекта слизистой оболочки, резкое утолщение стенки пищевода, сглаживание складок. Микроскопически: мощная нейтрофильная инфильтрация всех слоёв стенки пищевода и множественные диапедезные кровоизлияния.

● Геморрагический эзофагит обычно сопровождает инфекционные заболевания. Видны множественные кровоизлияния во всех оболочках пищевода.

● Гангренозный (некротический) эзофагит диагностируют при тяжёлом течении ряда инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, сыпной тиф). Макроскопически: гнойно-кровянистые наложения на слизистой оболочке, множество покрытых некротическими массами очагов и язвенные дефекты с неровными краями.

Перепончатый эзофагит — особая форма острого эзофагита с отторжением слепка слизистой оболочки пищевода. Исход глубокого перепончатого эзофагита при химических ожогах — рубцовые стенозы пищевода.

Кандидозный эзофагит протекает с образованием бляшки, иногда вся поверхность пищевода покрывается серовато-белыми фибринозными пленками, переполненными гифами гриба. Герпетические и цитомегаловирусные поражения проявляются в виде штампованных язв. По краям таких язв в эпителиальных клетках видны внутриядерные включения вируса герпеса, в то время как включения цитомегаловируса находят в клетках эндотелия капилляров и соединительной ткани в основании язвы.

Осложнения и исходы острого эзофагита.При выраженном остром эзофагите возможны перфорация пищевода и кровотечение. При перфорации пищевода возникает пневмомедиастинум, подкожная эмфизема в области шеи, медиастинит, периэзофагеальный абсцесс. При кандидозном эзофагите не исключён кандидамикозный сепсис. Исходы острого эзофагита зависят от формы воспаления. Все виды воспаления, кроме катарального, приводят к образованию рубцов и стриктур.

Хронический эзофагит

Хронический эзофагит — поражение пищевода под действием следующих факторов:

рефлюкс жёлчи, вызывающий рефлюкс-эзофагит (самая частая причина);

длительное раздражение слизистой оболочки (алкоголем, никотином, очень горячей пищей, токсинами и пр.);

нарушение кровообращения;

хроническое воспаление при некоторых инфекциях (туберкулёз, сифилис);

другие заболевания (гипотиреоз, склеродермия).

Патогенетический механизм, предрасполагающий к развитию эзофагита — ослабление механических факторов, формирующих антирефлюксный барьер (дистрофия мышечного аппарата ножек диафрагмы, увеличение кардиально-пищеводного угла Гиса). При недостаточности нижнего пищеводного сфинктера происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Рефлюкс-эзофагит может возникнуть при склеродермии из-за атрофии мышц кардии, при язвенной болезни (ЯБ) — вследствие функциональной недостаточности кардии, при длительном нахождении в пищеводе назогастрального зонда, после операций на дистальном отрезке пищевода, диафрагме, желудке и после ваготомии.

Макроскопически в начальном периоде заметны гиперемия и отёк слизистой оболочки. При развитии болезни видны эрозии и язвы, большое количество вязкой слизи. Микроскопически в эпителии пищевода рассеянные эозинофилы с примесью нейтрофилов (экзоцитоз), гиперплазия клеток базальной зоны эпителия, удлинение сосочков собственной пластинки. При длительном течении выражен фиброз подслизистой основы, атрофия слизистой оболочки с уплощением сосочков и истончением эпителия, появление в эпителии очагов ороговения (лейкоплакия). Для рефлюкс-эзофагита характерны эрозии и язвы (рис. 13-1). На рисунке видны удлиненные сосочки собственной пластинки слизистой оболочки, вдающиеся в эпителий, гиперплазия базального эпителия, пронизанного эозинофилами и нейтрофилами (экзоцитоз).

Рис. 13-1. Хронический эзофагит Окраска гематоксилином и эозином (x100).

Осложнения и исходы. Наиболее частый исход рефлюкс-эзофагита — стриктура пищевода. Последствие язвенных кровотечений — постгеморрагическая анемия, а затем образование рубцов и укорочение пищевода. Реже возможны аспирационная пневмония, ларингоспазм. Малигнизация при рефлюкс-эзофагите происходит в 11% случаев, как правило, при пищеводе Барретта, осложняющем течение хронического эзофагита.

Сейчас рефлюкс-эзофагит считают компонентом самостоятельного заболевания — гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Дата добавления: 2015-06-04