Заявление. Даю согласие баллотироваться кандидатом 1 в депутаты собрания депутатов сельского посе-

Даю согласие баллотироваться кандидатом ¹ в депутаты собрания депутатов сельского посе-

(наименование выборного органа,

ления «волость» по многомандатному избирательному округу №

наименование выборной должности)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую ²
со статусом депутата собрания депутатов сельского поселения «волость»

(наименование выборного органа/наименование выборной должности)

Подтверждаю, что я не		согласия ^3
	давал(а)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения –						года, место рождения –
	(день)		(месяц)		(год)

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина

Российской Федерации)

адрес места жительства –

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа –

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность –

(серия, номер паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан –

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт

гражданина Российской Федерации)

,

ИНН –		гражданство –
	(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))

профессиональное образование –

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов
документа об образовании и о квалификации)

,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

или службы – род занятий)

,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего

представительного органа, депутатом которого является кандидат)

,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или

погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

(фамилия, имя, отчество, подпись)

(дата)

¹ Для кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования после слова “кандидатом” указывается “в депутаты” и наименование выборного органа, а также наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа и номер избирательного округа либо (для кандидата, выдвинутого избирательным объединением в составе списка кандидатов по единому избирательному округу) слова “в составе” и наименование списка кандидатов в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации, нормативными правовыми актами муниципального образования.

² Для кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования после слова “несовместимую” указывается “со статусом депутата” и наименование выборного органа.

³ В соответствии с ч. 9 – 10 ст. 32 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации” (далее – Федеральный закон “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”):

для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, выдвинутого в порядке самовыдвижения на выборах, проводимых только по одномандатным (многомандатным) избирательным округам, указывается: “какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов собрания депутатов сельского поселения «волость» и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному (многомандатному) избирательному округу.”;

для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, выдвинутого избирательным объединением на выборах, проводимых только по одномандатным (многомандатным) избирательным округам, указывается: “другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов собрания депутатов сельского поселения «волость» и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.”.

Примечание.

Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата.

Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”).

В строке “вид документа” указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.

Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”).

В территориальную избирательную комиссию

Великолукского района

от кандидата в депутаты сельского

поселения «____________________ волость»

по избирательному округу №_____

_____________________________________

^{(фамилия, имя, отчество кандидата)}

Дата добавления: 2015-06-29