Частота различных клинических проявлений истерии в разные

Патоморфоз

Динамизм истерических расстройств убедительно прослеживается при их анализе в историко-социологическом аспекте: в средние века преобладали «монашес­кие истерики», «эпидемии ведьм» и бесоодержимости; позднее — картины месмеризма и спиритизма; в прош­лом веке — кликушества и сектантских радений; в нача­ле текущего столетия — обилие функциональных невро­логических симптомов. Современная картина истерии лишь отдаленно напоминает проявления «большой исте­рии»: она становится более рафинированной, «интеллек­туализированной».

Сравнительное клинико-катамнестическое исследова­ние истерии [Семке В. Я., 1979] дало возможность изу­чить ее эволюционную динамику по двум хронологичес­ким периодам, отстоявшим друг от друга на 20 лет,— I — 1951—1961 и II —1971 —1981 гг. (табл. 1). Первый из них включает ретроспективный анализ катамнестического материала, второй — собственные динамические на­блюдения. Основное внимание было уделено выяснению содержания, границ и причин клинического патоморфоза истерии под углом установления общих закономерностей ее эволюции [интранозоморфоз, по Л. К. Хохлову (1977)] и в зависимости от принадлежности к отдельным клинико-патогенетическим группам ее (интрасиндромальный патоморфоз).

Таблица 1

хронологические периоды (%)

Период и число больных	Симптоматика
Астеническое состояние	Двигательные нарушения	Расстройства чувствительности и органов чувств	Вазомоторные и вегетативные реакции	Ипохондрические, псевдосомати ческие расстрой ства	Наклонность к фантазированию, псевдологии
Истерический невроз
I (36) II (89)	47,2 57,3	83,3 60,7	58,3 25,8	63,9 92,1	16,7 43,8	52,8 78,7
Истерические психозы
I (13) II (55)	30,8 32,7	69,2 27,3	61,5 25,4	46,1 87,3	23,1 34,5	61,5 90,9
Истерическая психопатия
I (40) II (68)	20,0 26,5	65,0 38,2	55,0 19,1	75,0 91,2	15,0 55,9	72,5 94,1
	Синдром Мюнхаузена	Обсессивнофобические состояния	Бредоподобные фантазии, галлюцинации	Депрессивные состояния	Сексуальные дисфункции	Расстройство влечений	Психогенные нарушения сознания
Истерический невроз
I (36) II (89)	— —	22,2 50,6	— —	25,0 57,3	47,2 80,9	22,2 32,6	— —
Истерические психозы
I (13) II (55)	— —	— —	30,8 25,4	23,1 67,3	38,5 72,7	23,1 30,8	76,9 29,1
Истерическая психопатия
I (40) II 68)	2,5 20,6	12,5 19,1	7,5 8,8	20,0 47,1	70,0 88,2	12,5 8,8	27,1 38,2

Среди общих закономерностей стойкого преобразова­ния клиники истерии наиболее существенным явилось изменение в соотношении отдельных симптомокомплексов в структуре всех трех ее форм: в последние годы уменьшилось количество функциональных неврологиче­ских расстройств в двигательной сфере, нарушений чув­ствительности, функций органов чувств и речи. Наряду с этим заметно возросло количество более сложных, ин­тимных форм патологии — вазомоторных, вегетативных истерических реакций, «скрытых» депрессивных картин, сексуальных дисфункций, наклонности к патологическо­му фантазированию и псевдологии. На смену большим, ярким, выразительным клиническим симптомам заболе­вания пришли более сдержанные, редуцированные, ма­лые формы реагирования. Заметно участилась диагнос­тика синдрома Мюнхаузена, который в наблюдениях первого периода встречался лишь один раз при истери­ческой психопатии. Полученные данные свидетельство­вали о интерсиндромальном патоморфозе истерии.

Важной стороной происходящего стойкого видоизме­нения клиники истерии следует считать преобладание в последнее десятилетие смешанных, «мозаичных» истери­ческих нарушений: на передний план стало выдвигаться сочетание псевдосоматических, вазовегетативных, нейроэндокринных и сексуальных дисфункций. Эту тенденцию можно связать, по нашему мнению, с учащением пато­генного воздействия, комбинированных психогенно-соматогенных вредностей, приводившего к истерическому реагированию. Согласно нашим исследованиям [Сем­ке В. Я., 19716], соматогении играли существенную предиспонирующую роль к одновременному и последующе­му влиянию малозначимых прежде отрицательных ситуа­ционных, микросоциальных моментов. Под этим же углом, очевидно, следует оценивать факт возрастания в наблюдениях второго периода истерических нарушений, сопровождавшихся выраженными диэнцефальными и гипоталамическими радикалами: чувство «нехватки воз­духа», пароксизмально возникавшие приступы сердце­биений, «обмирания» и т. п. Обращало на себя внимание усиление органического фона истерической невротичес­кой и психотической симптоматики. Ее появление можно трактовать как результаты эмоциогенного диэнцефалеза, развившегося в условиях хронической психотравмирующей ситуации. Подобные состояния представляли опре­деленные трудности диагностики для врачей-интерни­стов, психиатров и невропатологов, требуя более точной и углубленной дифференциации с истериформными со­стояниями. Последние, как показали катамнестические исследования, на протяжении нескольких десятилетий не претерпели существенных изменений в своих клиничес­ких проявлениях.

В целом создается впечатление, что в области «боль­шой» психиатрии за последние годы наблюдается отчет­ливое смещение центра тяжести в структуре эндогенных (в первую очередь шизофренических) расстройств с пси­хотического на неврозоподобный и психопатоподобный уровни. В то же время в «малой», пограничной, психи­атрии акцент ставится на суборганических (в том числе диэнцефальных) проявлениях. Таким образом, в настоя­щий период имеется процесс приближения полюсов эн­догенных и психогенных нервно-психических нарушений к субпсихотическому регистру.

Рассмотрение проблемы патоморфоза с динамичес­ких позиций показало, что во втором периоде более ред­кими становятся истерические расстройства с острым дебютом, уступая место формам с постепенным началом. В наблюдениях же первого периода преобладали острые, иногда внезапные варианты развертывания истеричес­кой симптоматики. Клиническая картина во всех трех группах истерии становится в последнее время более по­лиморфной, создавая тем самым основу для хронификации болезни (подострое и затяжное течение), в то время как прежде преобладали формы с довольно быстрой регредиентной динамикой.

Существенную особенность патоморфоза истерии со­ставило изменение форм истерического личностного реа­гирования. Примененный нами социально-психологиче­ский анализ показал, что истерические натуры отлича­лись высокой степенью обращенности во вне. Однако если в наблюдениях прежних лет преобладали более примитивные, экспрессивные реакции (типа острых шо­ковых), то в последние годы участились интимные, утон­ченные, сложные личностные переработки: патологиче­ское фантазирование, депрессивные, паранойяльные кар­тины, продолжительные сексуальные дисфункции. Подобная динамика истерии напоминает эволюцию сов­ременного театра, освобождающегося от красочных, громоздких кулис и переключившегося на психологиче­скую передачу тончайших нюансов душевных дви­жений.

Изучение интрасиндромального патоморфоза показа­ло, что в клинической картине истерического невроза по­следнего периода значительное место стали зани­мать ипохондрические, псевдосоматические расстройства, в генезе которых большую роль играют участив­шиеся вазомоторные и вегетативные истерические ре­акции. Возросла частота обсессивно-фобических состоя­ний, имевших обычно подострую и затяжную динамику. Другая сторона патоморфоза невроза касалась изменения клинической картины истерических припадков. В наблю­дениях последних лет почти не приходилось сталкивать­ся с классическими вариантами фазных судорожных припадков. На смену им пришли более малые, редуци­рованные формы судорожного реагирования со смеще­нием акцента в сторону психосоматических проявлений: легкие обмороки, мелкие дрожания и отдельные судо­рожные подергивания конечностей, начавшиеся с «по­темнения в глазах» и головокружения, а также спазмы в горле, пищеводе, блефароспазм, приступы удушья, плача и т. п. Среди расстройств чувствительности более частыми синдромами стали глоссалгия и масталгия. Ха­рактерно усиление наклонности истерической невротиче­ской личности к фантазированию и сложным депрессив­ным переработкам конфликтной ситуации. Однако, не­смотря на усложнение клинических проявлений невроза, в них по-прежнему конденсировались основные двигате­ли истерического реагирования — механизмы воздейст­вия эмоций на подкорковые аппараты, суггестии и ауто­суггестии, «условной желательности» болезненного со­стояния, нозофилии.

В структуре истерических психозов за последние го­ды участились затяжные субдепрессивные расстройства с театрально преподносимым «глубоким разочарованием в жизни», характерной маской депрессии: печальная по­за, скупые медленные жесты, упорные суицидальные высказывания и попытки. Заметно сократилось число психогенных расстройств сознания, причем в наблюде­ниях последнего времени полностью отсутствовали такие психотические синдромы, как регресс психической дея­тельности («синдром одичания») и острой психогенной речевой спутанности. Весьма частыми становятся сме­шанные, «лигированные» психотические реакции (псевдодементно-пуэрильные, депрессивно-параноидные и др.) с включением вегетативных истерических симптомов и функциональных неврологических нарушений. Появле­ние истерического психотического способа реагирования на микросоциальные вредности во многом определялось преморбидной акцентуацией отдельных истерических черт: при ее экспрессивном варианте наблюдались ажитированные формы истерических состояний, при импрессивном — склонность к пассивно-оборонительным реак­циям.

В клинической динамике истерической психопатии за последнее десятилетие наиболее существенные измене­ния коснулись форм личностного реагирования — в сто­рону их усложнения и своеобразной «интраверсии». Ха­рактерной особенностью патоморфоза психопатии следует считать [Семке В. Я., 1979, 1981] возрастание наклон­ности к имитации различных соматических и неврологи­ческих болезней (синдром Мюнхаузена). Истерические личности с их чрезмерно развитым воображением, вну­шаемостью и самовнушаемостью, театральностью и демонстративностью проявляли способность воспроизво­дить и имитировать чужие страдания. Мы расцениваем подобную патологию как соматогенный вариант истери­ческого фантазирования и псевдологии, при котором фа­була фантазий ограничивается изображением «масок» болезней, удовлетворяя тем самым желание привлечь внимание, добиться определенной цели, извлечь выгоду.

Наиболее частым способом обратить на себя внима­ние, показать необычность болезненного состояния, под­вергнуться разнообразным методам исследования (вплоть до оперативного вмешательства) было инсцени­рование гематологических нарушений. Больные стара­лись поразить окружающих массивными, обильными кровотечениями из желудка, влагалища, легких, носа, а также приступами жесточайших болей и обмороков от большой кровопотери. Несколько реже наблюдались по­пытки вызвать изъязвления, абсцессы, загадочные и не­известные картины кожных заболеваний. При разобла­чении медицинским персоналом попыток имитации бо­лезни они давали бурные эмоциональные взрывы обиды, ярости, недовольства, угрожали суицидом или же требо­вали немедленной выписки. Выбор соматического шабло­на объяснялся, как правило, первоначальной госпита­лизацией в то или иное отделение по поводу нерезко выраженной соматической патологии. В дальнейшем ли­ния поведения упрочалась, определяя бесконечную миг­рацию по стационарам. Степень социальной дезадапта­ции зависела от глубины и стойкости аномального лич­ностного склада.

Существенную новизну в клиническом проявлении истерии составили участившиеся в последние годы попыт­ки истерических психопатов имитировать картины эндогенных психозов. С этой целью использовалась передача переживаний литературных героев (из произведений Ф. М. Достоевского, Ф. Кафки, М. Пруета) и больных, с которыми они общались ранее в психиатрических учреж­дениях. Включение более сложных механизмов защиты предусматривало тонкое подражание отдельным «моде­лям» больных с шизофреническим процессом: стремле­ние произвести впечатление утонченной, заумной натуры, изложение жалоб, отражающих явления психического автоматизма, неожиданные, парадоксальные суждения, нарочитая «охваченность» сложными психологическими проблемами, живой интерес к литературе и искусству модернистского направления. Особые трудности диффе­ренциально-диагностического плана возникали при пов­торных госпитализациях этих больных в другие стацио­нары: обогащенные предыдущим опытом и накопленны­ми знаниями, «обученные» сложной психопатологической симптоматике, они изображали весьма сложную психо­тическую картину (вплоть до синдрома душевного авто­матизма), правда, не выдерживая длительное время за­данной роли.

Для анализа причин стойкого изменения клинической картины истерии было изучено участие различных пред­располагающих и патогенных факторов. Сопоставление показателей распределения обследованных больных в различные отрезки времени по полу не обнаружило дос­товерного увеличения мужчин как в целом по группе, так и при отдельных генетических вариантах истерии. Полу­ченные нами данные не подтвердили мнения С. Stefanis и соавт. (1976), отмечавших возрастание в последние годы среди больных истерией лиц мужского пола. Отсюда можно сделать вывод, что в патоморфозе истерии прини­мали участие не столько конституционально-биологиче­ские влияния, сколько социальные, средовые.

При сравнении спектра клинических проявлений меж­ду отдельными формами истерии по двум периодам (см. табл. 1) видно, что патоморфоз в большей степени затро­нул истерические расстройства, в генезе которых ведущее место принадлежало психогениям (невроз и психозы) и в меньшей мере — состояниям, где преобладали консти­туциональные моменты (психопатия). Вместе с тем в условиях уменьшения массивных средовых вредностей патогенез истерического невроза и прихозов последнего времени не ограничивался участием лишь одного психо­генного фактора. Для их возникновения и развития необходимыми являлись также генотипически обусловлен­ные истерические качества: гиперэмотивность, преобла­дание первой сигнальной системы над второй и субкор­тикальных образований над корковыми, визуализация представлений, склонность к образному мышлению. В связи с усложнением, возрастанием требований соци­альной среды, выраженной гиперстимуляцией, необходи­мостью трезвой оценки сложных интерперсональных от­ношений и проявления сдержанности, рассудочности нагрузка на относительно слабую вторую сигнальную систему истерической акцентуированной личности стано­вилась индивидуально-непереносимой, чрезмерной.

Среди социально-психологических воздействий наибо­лее существенную роль в патоморфозе истерии играло значительное позитивное преобразование условий обще­ственной жизни — гигантский рост в стране уровня об­разования, повышение благосостояния народа, исчезно­вение религиозных предрассудков, изменение методов воспитания и школьного обучения, формирование комму­нистической морали. Среди других факторов, влиявших на преобразование форм истерического реагирования, следует упомянуть заметные усложнения межличност­ных (в первую очередь сексуальных) отношений, появ­ление новых установок, необходимость выполнения широкого круга задач, возрастание темпа жизни и психи­ческих перегрузок. Вероятно, имеет место и прямой тера­певтический патоморфоз — изменение клиники и течения истерических состояний в процессе психотропного лече­ния. Определенное значение имело также изменение отношений общества к истерической патологии: в совре­менных условиях стало невыгодно выглядеть обузой, ин­валидом (за счет примитивных функциональных невро­логических расстройств), что определяло появление более сложных форм психологической защиты.

Среди основных ситуационных вредностей последнего десятилетия возросла роль внутрисемейных (в том числе сексуальных) конфликтов: они вызывались чрезмерными претензиями истерической личности, неудачами в попыт­ках выдвинуться на передний план и диктовать свои ус­ловия. Вследствие этого «эмоциональный климат» в семье постепенно приобретал нарастающую напряжен­ность, усугубляя отчужденность между супругами и при­водя к утрате доверия, взаимопонимания, ощущения духовной близости. Иногда сохранение внешней структу­ры семьи длительно поддерживалось за счет умелого маневрирования, демонстрации раскаяния и горького со­жаления, дачи клятвенных заверений в исправлении своего поведения и т. д. Производственные вредности, напротив, занимали все меньшее место в появлении ис­терических состояний. Взаимоотношения в быту, с сосе­дями, как и в первый период, носили неровный характер, целиком определяясь эмоциональной оценкой окружаю­щего. Представленные изменения в клинической картине истерии составляли социогенные проявления ее патоморфоза и находились в тесной связи с усложнением эмоцио­нального реагирования в социальной среде. Это под­тверждает мнение социологов, что «эволюция эмоций в человеческом обществе и заключается в их постепенной социализации» [Кон И.С, 1967].

В целом полученные нами результаты позволяют утверждать, что изменения в клинических проявлениях и динамике истерических состояний не выходят за гра­ницы, которые присущи истерии как самостоятельной но­зологической единице; меняются лишь внешние, вырази­тельные симптомы болезни и соотношение вызвавших их патогенных факторов. Установленный факт тесной связи патоморфоза истерии с преобразованием социально-эко­номического уклада общества свидетельствует о том, что истерия, как и в прежние времена, остается продуктом и барометром эпохи. Несмотря на происшедший патоморфоз истерии, основным двигателем патологического по­ведения больных по-прежнему остается стремление уйти от затруднительных обстоятельств, жажда признания, сочувствия и жалости с включением более сложных ме­ханизмов защиты. Можно со всей определенностью ут­верждать, что число истерических состояний не сокра­щается, а лишь меняется соотношение форм их выраже­ния: уменьшение ярких и более примитивных проявлений истерии прошлых лет как бы компенсируется увеличени­ем малых, усложненных, интимных форм истерического реагирования. Патоморфоз динамики истерических сос­тояний характеризуется некоторой незавершенностью, маскированностью клинической картины, длительным протеканием на субклиническом уровне с отчетливой тен­денцией к замедленной динамике.

Правильный учет происходящего в последние годы патоморфоза истерии должен содействовать более адек­ватному выбору комплексных медико-социальных меро­приятий по предупреждению и лечению истерических по­граничных состояний.

ГЛАВА III

Дата добавления: 2015-06-30