При составлении истории болезни

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Национальность.

5. Семейное положение.

6. Образование.

7. Профессия.

8. Место работы.

9. Домашний адрес.

10. Дата поступления в стационар.

11. Дата выписки из стационара.

12. Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения.

13. Диагноз при поступлении.

14. Клинический диагноз предварительный.

15. Клинический диагноз окончательный.

16. Сопутствующие заболевания.

17. Осложнения.

18. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без изменения.

19. Число проведенных койко-дней в стационаре.

20. Непереносимость лекарственных препаратов, некоторых пищевых продуктов.

Жалобы больного

Выслушиваются так называемые «активные» жалобы (сообщаемые самим больным), относящиеся к данному кожному заболеванию, выясняется повод обращения к врачу. Отмечаются субъективные ощущения (зуд, жжение, боль, парестезии и др.). Дается конкретная характеристика каждой жалобе. Например, при описании зуда существенное значение имеет локализация, интенсивность, продолжительность, условия и время возникновения (в ночное или дневное время). При этом обращается внимание на объективные признаки зуда: расчесы на коже, истонченность и полированность ногтей на руках.

Тактично направляя беседу с больным, но не подсказывая ответы, следует выяснить наличие не упомянутых больным жалоб, которые могут встречаться при предполагаемом заболевании. Обязательно регистрируются жалобы, связанные с изменением общего состояния организма (повышение температуры, озноб, слабость, изменение аппетита, настроения и др.), с состоянием отдельных органов и систем, в том числе при сопутствующих заболеваниях и осложнениях. Нередко именно общие жалобы позволяют лучше понять кожную патологию.

Развитие заболевания и объективные данные описываются в соответствующих разделах истории и не повторяются в "жалобах".

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Собирание анамнеза должно быть целеустремленным, внимание обращается лишь на те моменты, которые нужны для распознавания болезни.

Выясняется течение заболевания, его давность (год, возраст в городах). Как началось заболевание: внезапно, остро, постепенно. Первоначальное и последующее расположение сыпи или очагов поражения. Описывается развитие кожных симптомов, субъективных ощущений и общих нарушений в состоянии больного. При длительном страдании кожным заболеванием отмечается частота обострений или рецидивов, их сезонность, продолжительность ремиссий.

Наступает ли улучшение при перемене климата. Подробно описывается последнее обострение или рецидив. Какие новые жалобы или клинические симптомы присоединились в процессе развития болезни. Указываются причины госпитализации (уточнение диагноза, ухудшение состояния, неэффективность и длительность амбулаторного лечения, развитие-осложнений и др.). Проводившаяся общая и местная терапия, ее эффективность и переносимость. Трудоспособность за период болезни. Выясняются возможные причины, обусловившие заболевание или его рецидивы и обострения:

а) экзогенные вредные факторы — биологические (вирусы, бактерии, растения, животные паразиты, насекомые) и небиологические (химические, физические, в т. ч. профессионального и бытового характера, непереносимость лекарственных и косметических препаратов, некоторых пищевых продуктов);

б) эндогенные вредные факторы — общие заболевания, в т. ч. эндокринных желез, печени, желудка, кишечника, нервной и сердечно-сосудистой систем, системы крови; месячные, беременность.

Влияние эмоционального и физического напряжения, пребывание в той или иной местности. Без видимой причины. Наблюдается ли подобное заболевание у членов семьи. Заключение по анамнезу.

Сведения о развитии болезни записываются в краткой повествовательной форме, в хронологическом порядке.

История жизни больного (anamnesis vitae)

Развитие больного в детские и юношеские годы, учеба, спорт, начало трудовой деятельности. Профессиональные вредности. Семейный анамнез — женитьба (замужество), половая жизнь, состав семьи, семейная обстановка, питание, материально-бытовые условия, режим труда и отдыха. У женщин — акушерско-гинекологический анамнез (время появления менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность, последняя менструация; количество беременностей и их исход; климакс, время его появления и признаки). Состояние здоровья детей. Болезни, перенесенные в детстве, юности и в зрелом возрасте; ранения, травмы, контузии, операции, хронические болезни. Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики). Наследственность—здоровье родителей, братьев, сестер, наличие у них кожных и других заболеваний (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость и прочие проявления аллергии, ревматизм, туберкулез, нарушение обменных процессов, венерические болезни ит.д.). Возможное значение анамнестических данных в возникновении кожного заболевания.

Объективные данные (status praesens)

Общий осмотр больного. Состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, крайне тяжелое).

Сознание: ясное, спутанное, ступор, бессознательное, эйфория. Температура тела.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (лежачее на спине, на боку, с согнутыми в суставах ногами, вынужденное сидячее, частая перемена положения).

Выражение лица — спокойное, безразличное, маскообразное, страдальческое.

Телосложение — правильное, неправильное, конституционный тип (нормастенический, астенический, гиперстенический). Рост. Вес. Состояние питания (нормальное, пониженное, повышенное). Походка — свободная, затрудненная, неуверенная, шаткая.

Мышцы: развитие, тонус, контрактуры, мышечная сила, атрофии, уплотнения. Болезненность при пальпации, при движении.

Суставы — не изменены, увеличены в объеме, деформированы, состояние кожи над ними, объем движений в суставах, анкилозы, контрактуры, болезненность при пальпации, пассивных и активных движениях, хруст, ночные боли.

Состояние костной системы — кости не изменены, деформированы, искривлены, болезненны при пальпации, движении, ночные боли.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное или затрудненное. Участие в дыхании крыльев носа. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), глубина, ритм. Число дыханий в минуту.

Форма грудной клетки, ассиметрия, искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, горб, лордоз), западение и выпячивание межреберий, положение лопаток. Отставание при дыхании той или иной половины грудной клетки. Голосовое дрожание, болезненность грудной клетки.

Перкуссия. Границы легких, характер перкуторного звука (ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпонический).

Аускультация. Характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, смешанное). Хрипы, их локализация, характеристика (сухие, влажные, звонкие и т. п.).

Сердечно-сосудистая система. Видимая пульсация сосудов, верхушечно-сердечный толчок, его расположение (кнаружи или кнутри от левой среднеключичной линии).

Перкуссия. Границы относительной и абсолютной тупости сердца. Ширина срсудистого пучка во II межреберье в см.

Аускультация. Тоны сердца, ритм сердечных сокращений, шумы, их характеристика. Число сердечных сокращений в 1 минуту, их ритмичность (число экстрасистол в 1 минуту).

Пульс и его свойства: частота, число ударов в 1 минуту; ритм (правильный, неправильный). Характер аритмии, дефицит пульса. Наполнение (большой, малый, нитевидный). Напряжение (твердый, мягкий). Артериальное давление.

Состояние полости рта. Язык — влажный, сухой, чистый, обложен налетом, географический, отечный, сосочки выражены, "лаковый». Слизистая рта — розовая, гиперемирована, отечна. Десны — не изменены, разрыхлены, кровоточат, наличие висмутовой каймы, Миндалины — не увеличены, увеличены, гиперемия, налеты, эрозии, язвы. Запах изо рта (гнилостный, ацетона). Патологические изменения описываются в специальном статусе.

Осмотр живота. Форма, его величина, видимая перистальтика, участие брюшной стенки в акте дыхания, наличие грыжи (пупочной, белой линии живота, бедренной, паховой). Поверхностная и глубокая пальпация органов брюшной полости: желудок, печень, область желчного пузыря, селезенка, кишечник. Физиологические отправления.

Мочевыделительная система. Осмотр поясничной области. Пальпация почек. Пальпация мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Мочеиспускание (частота, свободное, болезненное, безболезненное). Соотношение ночного и дневного диуреза.

Нервная система. Психическая сфера (сознание, память, интеллект); черепномозговые нервы: обоняние, зрение (равномерность зрачков, реакция их на свет, аккомодацию, конвергенцию; косоглазие). Болезненность инфраорбитальной и супраорбитальной точек. Сглаженность носогубных складок. Слух.

Бульбарные симптомы (нарушение речи и глотания).

Двигательная, сфера (параличи, парезы, координация движений).

Рефлексы: сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях (отсутствие, повышение, неравномерность).

Чувствительность: поверхностная (болевая, температурная, тактильная).

Состояние щитовидной железы (данные пальпации, экзофтальм, тремор).

Развитие наружных половых органов, вторичные половые признаки.

Дерматологический статус

Осмотр кожного покрова и видимых слизистых производится при достаточном освещении, лучше естественном (электрический свет оказывает влияние на восприятие окраски морфологических элементов). Необходима адаптация пациента к окружающей температуре. Нормальные условия осмотра создаются при температуре 18—19°С (мраморность кожи при низких температурах). Осматривается весь кожный покров, начиная с волосистой части головы, по частям, постепенно раздевая больного. Общий осмотр нередко дает возможность поставить правильный диагноз или обнаружить более серьезное заболевание на осневании изменений участков кожи, закрытых одеждой, на которые сам больной может и не обратить должного внимания. С помощью осмотра, пальпации и простых вспомогательных средств (лупа, стеклянный шпатель или предметное стекло, зонд) дается оценка состояния кожи в целом: цвет, тургор, эластичность, влажность или сухость, температура, пигментация (местная или общая), следы от прежде перенесенных кожных заболеваний (рубцы, вторичные гипер- или депигментированные пятна).

Состояние придатков кожи: волосы (тусклые, ломкие, имеют нормальный блеск); ногти (форма, толщина, ломкость, исчерченность, окраска).

Подкожно-жировая клетчатка: развитие нормальное, слабое, чрезмерное, места наибольшего отложения жира.

Лимфатические узлы — их локализация, величина, форма, консистенция, спаянность с окружающими тканями, болезненность.

Патология описывается в локальном статусе.

Специальный статус (status localis)

— Распространенность поражения: ограниченные, распространенные высыпания (очаги), универсальное поражение.

— Количество элементов сыпи (очагов): единичные, множественные.

— Расположение сыпи (очагов): диссеминированные высыпания (беспорядочно рассеянные); сгруппированные в виде правильных фигур (колец, полуколец, овалов, дуг и т. п.) или неправильно сгруппированные; наклонность к слиянию (за счет периферического роста или обилия); систематизированное расположение по ходу нервов, кровеносных сосудов.

— Симметричность поражения (по анатомическим областям).

— Конкретная локализация (перечисляются пораженные участки кожи).

— Преимущественная локализация: открытые или закрытые участки кожного покрова, сгибательная или разгибатедьная поверхности конечностей.

Очаги пражения (сплошные патологически измененные участки кожи) характеризуются, начиная с первоначального или с самого обширного. Описывать несколько очагов вместе можно только в случае их тождественности. Отмечаются:

- размеры (длина и ширина в сантиметрах);

- форма (правильная, неправильная);

- очертания (округлые, полициклические, фестончатые);

- границы (резкие, нерезкие);

- цвет (выраженность гиперемии, наличие синюшного оттенка, пигментация, депигментация и т.д.);

- поверхность: гладкая, блестящая, эрозированная, покрыта чешуйками (отрубевидными, мелкопластинчатыми, крупнопластинчатыми), корками, (серозными, гнойными, кровянистыми, смешанными, тонкими, компактными, рыхлыми, слоистыми, сухими, влажными), рисунок кожи усилен, сглажен, отсутствует (атрофия).

При заболеваниях, характеризующихся рассеянной, несгруппированной сыпью, очаги соответственно не описываются.

Анализируются первичные, а также вторичные морфологические элементы, образующие очаг.

Наименее измененные первичные элементы обычно располагаются по периферии пораженного участка.

При определении вида первичного морфологического элемента необходимо выяснить:

1) происхождение: воспалительное (острое, подострое, хроническое) или невоспалительное,

2) возвышается над окружающей кожей или нет,

3) имеет полость или бесполостной,

4) инфильтративный или экссудативный,

5) оставляет ли после себя рубец.

Клиническая характеристика элементов сыпи

— Цвет: ярко-красный, насыщеннокрасный, синюшно-красный, медно-красный, розовый, бледно-розовый и т. п.

— Величина: равномерная, неравномерная; размеры абсолютные (в сантиметрах) или сравнительные (милиарные, нумулярные, лентикулярные элементы).

— Форма: полушаровидная, плоская, конусовидная.

— Очертания: правильные, неправильные, округлые, овальные, полигональные.

— Границы: четкие, расплывчатые.

— Поверхность: гладкая, блестящая, с центральным вдавлением, шелушащаяся (характер шелушения), мацерированная, эрозированная, неровная, с папилломатозными разрастаниями.

— Консистенция: плотная, плотно-эластическая, мягкая, твердая, консистенция нормальной кожи (пальпация производится ладонной поверхностью указательного пальца, тк именно здесь имеется наибольшее количество осязательных рецепторов).

— Глубина залегания: в эпидермисе, дерме, подкожной клетчатке.

Наклонность к периферическому росту и слиянию.

Мономорфность сыпи (элементы одного вида) или ее полиморфизм. Истинный полиморфизм — два или более различных первичных морфологических элемента; ложный полиморфизм — наряду с первичными наличие нескольких вторичных морфологических элементов.

Дата добавления: 2015-06-30