Вторичные морфологические элементы и их клиническая характеристика

Вторичные элементы возникают в результате естественной эволюции первичных элементов.

— Дисхромические пятна: гиперпигментированные, депигментированные, их форма, размеры.

— Чешуйки: шелушение отрубевидное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое; начинается с центра, с периферии; при поскабливании чешуйки снимаются легко (паракератоз), с трудом и болезненностью, не снимаются (гиперкератоз).

— Корки: тонкие, слоистые, компактные, рыхлые, влажные, сухие, серозные, гнойные, кровянистые, смешанные.

— Эрозия: размеры, форма (правильная, округлая, овальная, неправильная, полициклическая); границы (резкие, нерезкие, бордюр отслаивающегося эпидермиса); поверхность (гладкая, неровная, влажная и чистая, с гнойным налетом); цвет (ярко-красный, насыщеннокрасный, синюшно-красный); наличие воспаления вокруг.

— Язва: величина (в см), форма (правильная, неправильная), глубина (см), края (пологие, отвесные, нависающие, подрытые, вывороченные); консистенция краев (мягкая, плотная, плотно-эластическая, деревянистая); дно (ровное, неровное; с грануляциями вялыми, активными); отделяемое язвы (гнойное, серозное, сукровичное и т.д.).

— Рубец: поверхностный, глубокий, плоский, втянутый, гипертрофический, калоидный; форма (линейный рубец, штампованный, звездчатый, мозаичный, неправильный); цвет (обесцвеченный, синюшный, пигментированный, неравномерно окрашенный).

— Атрофия кожи: форма, размеры участка, окраска.

— Трещины: глубокие, поверхностные, их размеры.

— Лихенификация (лихенизация) — степень ее выраженности, размеры (в см).

— Вегетации: локализация, степень их развития, площадь (в см).

— Экскориации: количество, локализация.

Следует обратить внимание на развитие всей сыпи в целом, отличая главное от второстепенного, установить взаимозависимость отдельных элементов и при отсутствии "в данный момент первичного морфологического элемента обоснованно предположить о нем по вторичным.

Анализ элементов необходимо увязывать с гистологической структурой нормальной кожи и с возможными патогастологическими изменениями в ней. Не всегда всё элементы сыпи, имеющиеся у данного больного, могут быть проявлением одной болезни. Возможно наличие одновременно двух и более заболеваний, не связанных или в различной степени связанных между собой.

Например, больной, обратившийся к врачу по поводу псориаза, может одновременно страдать сифилисом. У больного с эпидермофитией и экземой стоп экзематозный процесс часто обусловлен сенсибилизацией патогенным грибком.

Увязывая данные, полученные в результате анализа имеющихся морфологических элементов, с анамнестическими сведениями, жалобами больного и его общим''состоянием, выставляется клинический диагноз предварительный:

- основное заболевание

- осложнения оснйвного заболевания

- сопутствующие заболевания

Лабораторные исследования

Обязательный объем исследований для всех больных:

1. Общий (клинический) анализ крови.

2. Кровь на РВ.

3. Общий анализ мочи.

4. Исследование кала на яйца глистов.

5. Флюорография органов грудной клетки.

Специальные методы, проводимые для подтверждения или исключения заболевания (см. приложение).

Консультации других специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Дифференцирование проводится с самого начала обследования больного. При выслушивании жалоб, собирании анамнеза целенаправленно могут быть заданы вопросы.

Написание раздела дифференциальный диагноз удобнее начинать с указания общих признаков между заболеванием, предполагаемым у больного, и болезнью, которую необходимо отдифференцировать.

Общими признаками являются морфологические (обычно первичные элементы) или локализация поражения, в. ряде случаев течение дерматоза, жалобы, сезонность, пол, возраст и т.д.

Затем описываются существенные различия по морфологическим элементам, локализации очагов, течению болезни с учетом жалоб, сезонности, пола, возраста больного и т.д.

Например, у больного предварительный диагноз — распространенный псориаз. Дифференцируем с красным плоским лишаем.

Общими признаками между заболеванием, имеющимся у больного, и красным плоским лишаем являются папулезная мономорфная сыпь, хроническое течение. В то же время сыпь у больного отличается от красного плоского лишая формой (отсутствием полигональных папул), цветом (розово-красный в противоположность синюшно-красному при красном плоском лишае), наличием асбестовидного обильного шелушения на поверхности папул (поверхность элементов красного плоского лишая гладкая, блестящая), разнообразием размеров папул от лентикулярных до бляшек (тогда как при красном плоском лишае папулы одинаковые, лентикулярные), наличием у больного феноменов стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения и отсутствием таких характерных для красного плоского лишая признаков, как сеточка Уикхема, центральное вдавление; расположением сыпи у больного на разгибательных поверхностях конечностей в противоположность излюбленной локализации красного плоского лишая на сгибательных поверхностях.

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных данных, лабораторных исследований, дифференциального диагноза выставляется клинический диагноз окончательный:

- основное зaбoлeвaние

- осложнения основного заболевания

- сопутствующие заболевания

Дневник

В дневнике должна быть отражена динамика течения болезни. Отмечается общее состояние больного, изменения субъективного и объективного статуса за сутки; при необходимости у тяжелых больных записи в дневнике производятся чаще.

Назначения, включая режим, диету, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, указываются в листе назначений и корректируются в последующем в дневнике. При назначении лекарственных препаратов, физиотерапии отмечается не только дозировка, но и продолжительность курса.

Температура проставляется в температурном листе; в случае отклонения от нормы — дополнительно отмечается в дневнике.

Эпикриз

В эпикризе указываются полностью фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты пребывания в стационаре, клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения).

Кратко описывается состояние при поступлении, приводится динамика лабораторных исследований, подробно перечисляется проведенное лечение с указанием разовых и курсовых доз лекарственных препаратов, отмечаются физиотерапевтические процедуры, их количество, наружная терапия, переносимость и эффективность терапии.

Эпикриз завершается оценкой результатов лечения (клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без перемен) и заключением о трудоспособности. Отмечаются советы, данные больному по диете, труду, быту и т.д.

При хронических дерматозах даются рекомендации по дальнейшему лечению, диспансеризации, реабилитации и при необходимости по трудоустройству.

Прогноз

В отношении жизни, выздоровления и трудоспособности.

* * *

В учебных историях болезни рекомендуется кратко описать этиологию, патогенез и принципы лечения данного дерматоза применительно к конкретному больному и приложить список использованной литературы по правилам библиографии.

В конце истории болезни ставится подпись куратора.

Приложение

Диагностические приемы

и специальные методы исследования

1. Диаскопия (витропрессия) — надавливание предметным стеклом на пораженный участок кожи. Помогает выявить феномен яблочного желе при туберкулезной волчанке.

2. Проба Бальцера. Смазывание участков поражения 2%-и настойкой йода или 1—2%-м -раствором метиленового синего. Наблюдается более интенсивная окраска высыпаний при отрубевидном лишае.

3. Проба зондом. Надавливание пуговчатым зондом на морфологический элемент. Пуговка зонда легко погружается в бугорок при туберкулезной волчанке, вызывая болезненность, легкую кровоточивость.

4. Проба Ядассона. Нанесение на видимо неизмененную кожу 50%-и мази с йодистым калием под компресс на сутки или прием внутрь 1 столовой ложки 4%-то йодистого калия. При дерматозе Дюринга появляются новые высыпания и зуд.

5. Псориатические феномены. При легком поскабливании предметным стеклом поверхности папулы у больного псориазом получаются три феномена: стеариновое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение.

6. Микроскопия чешуек, пораженных волос, соскоба с ногтей. Обнаруживаются элементы грибков: споры, нити мицелия.

7. Люминесцентная диагностика грибковых заболеваний. Характерное зеленое свечение волос, пораженных микроспорумом.

8. Люминесцентное исследование мочи на порфирин.

9. Симптом Бенье-Мещерского. Появление болезненности при снятии чешуек активным поскабливанием поверхности очага поражения при эритематозе. На внутренней поверхности чешуйки обнаруживаются шипики (фолликулярный гиперкератоз).

10. Симптом Никольского. При потягивании пинцетом остатков покрышки пузыря в сторону здоровой кожи происходит отторжение эпидермиса за пределы эрозированного участка (1-й вариант). Возникновение пузырей через несколько часов на месте трения здоровой на вид кожи (2-й вариант). Наблюдается при истинной пузырчатке.

11. Симптом распространения пузыря. При легком или умеренном давлении на пузырь сверху вниз происходит распространение его на несколько сантиметров за пределы истинных границ. Положителен при истинной пузырчатке и пемфигоиде.

12. Микроскопия мазков-отпечатков, взятых с эрозий на коже и слизистых оболочках. Обнаруживаются-акантолитические клетки при истинной пузырчатке.

13. Исследование мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимза, для выявления ЛЕ-клеток при красной волчанке.

14. Реакция Манту.

15. Исследование в темном поле зрения микроскопа на бледную трепонему отделяемого (серума) эрозии, язвы при заразных проявлениях сифилиса.

16. Взятие, окраска и микроскопия мазков на гонококк, трихомонаду, флору.

Дата добавления: 2015-06-30