I. Тема семинара: «Течение сифилиса. Сифилис первичный»

План проведения семинара

II. Цель: изучить этиологию, факторы патогенеза, клинические особенности, диагностику, лечение и профилактику первичного сифилиса.

III. Схема построения семинара:

1. Оценка исходного уровня знаний:

- тестовый программированный контроль

- устный опрос

2. Учебные вопросы:

- классификация

- клиническая картина

- принципы диагностики

- лечение и профилактика

3. Микрокурация больных по теме с отработкой умений и навыков по теме.

4. Контроль усвоенных умений и навыков.

5. Итоговый контроль теоретических знаний

- решение ситуационных задач

- устный опрос

IV. Учебно-техническое обеспечение

- тесты для оценки исходного уровня знаний

- карты программированного контроля

- мультимедийные программы

- муляжи

- таблицы

- атласы

- учебно-методические пособия (текстовые, компьютерные)

- ситуационные задачи

- больные по теме (4-5 человек)

V. Содержание теоретического материала по теме:

1. Особенности этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики, лечения и профилактики.

Подтема 1: Течение сифилиса

Нелеченному сифилису свойственно длительное, многолетнее течение, с периодическими скрытыми периодами, чередующимися с характерной манифестацией. Сифилис многолик в своих клинических проявлениях, поэтому не зря его называют "обезьяной всех болезней". Закономерность в изменении клинических и морфологических проявлений заболевания дала возможность французскому врачу-венерологу Рикору (начало XIX века) выделить несколько основных периодов заболевания: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Возбудитель заболевания - бледная трепонема (Treponema pallidum) была открыта в 1905 году немецкими учеными Шаудинном и Гофманом. Микроорганизм получил название «бледный» из-за слабой способности окрашиваться красителями. В заразных стадиях заболевания возбудитель имеет вид спирали из 8-12 равномерных упругих завитков, толщиной 1 мкм, длиной от 6 до 20 микрон. Микроорганизм является активно подвижным. При неблагоприятных внешних воздействиях бледная трепонема переходит в инцистированные L-формы, устойчивые к воздействию лекарственных препаратов и антител. Возбудитель устойчив к низким температурам (при t -78°С его вирулентность сохраняется в течение года), длительно сохраняет свою жизнеспособность в цельной крови или сыворотке. Вне человеческого организма при температуре 40-42°С погибает в течение 3-6 часов. Быстро инактивируется при высушивании, высокочувствителен к воздействию химических средств.

Инкубационный период заболевания составляет в среднем 28-32 дня. При реинфицировании (повторном заражении), множественных или биполярных шанкрах может наблюдаться укорочение инкубационного периода до 10-15 дней. В результате применения небольших доз антибиотиков или сульфаниламидных препаратов по поводу других заболеваний (гонорея, ангина и пр.) наблюдается увеличение инкубационного периода.

Первичный период сифилиса начинается по истечении инкубационного периода, когда на месте внедрения бледной трепонемы развиваются первичные проявления в виде твердого шанкра (от франц. chancre - язва) или эрозии. Основоположник современной сифилидологии Фурнье выделил 9 наиболее характерных признаков заболевания: появление безболезненных эрозий или язв с гладким ровным дном цвета сырого мяса, хрящевидным, тугоэластическим уплотнением в основании. При эрозивных высыпаниях этот инфильтрат почти не выражен, а при язвенных дефектах большого размера инфильтрат можно увидеть без пальпации.

Важным клиническим симптомом первичного сифилиса является реакция регионарных лимфатических узлов. Через 5-7 дней после возникновения первичной сифиломы развивается поражение лимфатических узлов и сосудов - регионарный склераденит. Французский венеролог Рикор писал, что "сифилитический бубон следует за шанкром как тень". Лимфатические узлы при сифилисе подвижные, безболезненные, овоидной формы, тугоэластической консистенции, не спаяны ни между собой, ни с клетчаткой, ни с кожей.

Экстрагенитальные сифиломы встречаются преимущественно в полости рта (2,5 %). При локализации на нижней губе поражаются подчелюстные и шейные лимфатические узлы, на верхней губе -подчелюстные и предушные, на молочных железах - подмышечные, на верхних конечностях - локтевые и подмышечные. Необходимо учитывать тот факт, что при присоединении вторичной инфекции клиническая картина первичного сифилиса в той или иной степени может изменяться.

Вторичный период сифилиса обычно наступает через 9-10 недель после заражения или через 6-7 недель после возникновения первичной сифиломы. Этот период характеризуется множественными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, чаще всего в виде розеол (воспалительных сосудистых пятен), папул (узелков) и, реже, пустулезных (гнойничковых) элементов. Вторичный период характеризуется сменой активных промежутков со множеством высыпаний (вторичных сифилидов) и периодов, когда никаких клинических проявлений заболевания нет. Все элементы вторичного периода содержат большое количество бледных трепонем и очень заразны.

Течение третичного периода сифилиса отличается волнообразностью со сменой активных и скрытых периодов. Третичный сифилис имеет небольшое эпидемиологическое значение вследствие малой контагиозности больных. Основными морфологическими элементами являются бугорки и/или узлы (гуммы), локализующиеся асимметрично на различных участках кожи. В третичном периоде сифилиды безболезненны и незаметно распространяются на окружающие костные ткани.

Подтема 2: Первичный сифилис

Клинические проявления первичного сифилиса характе­ризуются появлением твердого шанкра (первичной сифиломы), образующегося на месте внедре­ния в кожу или слизистые оболочки бледных трепонем и поражением лимфатических сосудов и узлов.

Размеры твердого шанкра обычно небольшие, диа­метр его в среднем составляет 10-20 мм. Встречаются очень мелкие (карликовые), диаметром 1-3 мм или крупные (гигантские) твердые шанкры (до 40-50 мм).

Твердые шанкры бывают одиночными и множественны­ми. Первичные сифиломы, возникающие у больного одновре­менно на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и молочной железе, красной кайме губ и т. п.), называются биполярными шанкрами. По локализации различают генитальные и экстрагенитальные твердые шанкры.

К атипичным формам твердого шанкра относят шанкр-панариций, шанкр-амигдалит и индуративный отек.

Шанкр-панариций начинается с образования эрозии или язвы на тыльной поверхности пальца и одновременного уп­лотнения подлежащих тканей фаланги. Язва глубокая, края извилистые, иногда нависающие, дно по­крыто гнойно-некротическими массами. Мягкие ткани становятся не толь­ко плотными, но как бы спаянными в одно целое (от кожи до надкостницы). Пораженная фаланга становится отечной, булавовидно вздутой, кожа над ней приобретает темно- или багрово-красный цвет. Беспокоят стреляющие или пульсирующие боли, нарастающие при малейшем движении. Течение шанкра-па­нариция длительное (недели, месяцы).

Шанкр-амигдалит ха­рактеризуется увеличением, покраснением, а так же уплотнением од­ной из миндалин без образования на ней эрозии или язвы. Больного беспокоит болезненность и затруднение при глотании. Установить правильный диагноз помогает односто­ронность поражения, отсутствие общих явлений и наличие од­ностороннего увеличения подчелюстных и шейных лимфати­ческих узлов (иногда передних ушных).

Индуративный отек представляет собой поражение мелких лимфатиче­ских сосудов кожи и характеризуется лимфостазом. Наблюдается у жен­щин в области больших и малых половых губ, клитора и у мужчин на внутреннем листке крайней плоти и коже мошон­ки. Объективно отмечается увеличение пораженного участка в 2-4 раза, при пальпации – безболезненный, плотный консистенции, темно-красного цвета с синюшным оттенком. При надавливании пальцем ямки не остается.

Осложнениями твердого шанкра вследствие присоединения вторичной инфекции являются баланит (воспаление головки) или баланопостит (воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти). В результате воспаления крайней плоти может возникать фимоз (сужение кольца крайней плоти). При насильственном выведении головки за сужен­ное кольцо крайней плоти может наступить ее ущемление, рез­ко отекает крайняя плоть, возникает парафимоз. К редким осложнениям твердого шанкра относятся гангренизация и фагеденизм. Гангренизация возникает самостоя­тельно или чаще в результате присоединения фузоспирилезной инфекции. В этом случае возникает некроз, быстро распрост­раняющийся в глубь и по всей поверхности сифиломы. Гангренизация, как правило, не выходит за пределы первич­ной сифиломы и не разрушает здоровые ткани. Фагеденизм характеризуется распространением некроза не только вглубь первичной сифиломы, но и за ее пределы с вовлечением в процесс окружающих здоровых тканей.

Дата добавления: 2015-06-30