Органы дыхания

Жалобы

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Москва 2015

История болезни

Зубкова Наталья Анатольевна

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Лейкоплакия шейки матки; Миома тела матки.

Сопутствующие заболевания: Хронический цервикоз; Атеромы больших половых губ

Осложнений: нет

Куратор – студент 5 курса 12 группы

лечебного факультета (дневного отделения)

Чульдум Ч.Е.

Фамилия, имя, отчество больного: Зубкова Н.А.

Возраст: 48

Семейное положение: замужем

Образование: высшее

Профессия: не работает

Место жительства: г. Москва

Не предъявляет

История настоящего заболевания ( ANAMNESIS MORBI):

С 1999г наблюдается в женской консультации по поводу дисплазии шейки матки легкой степени. От предложенных госпитализаций на биопсию шейки матки отказывалась по семейным причинам. Менструальный цикл регулярный до июня 2014г, в июне менструация пришла на 7 дней раньше срока, прошла как обычно. С 2007г наблюдается по поводу миомы матки малых размеров, рост не отмечен. По данным УЗИ органов малого таза размеры матки 48-48-51мм, субсерозный миоматозный узел по передней стенке 26-21мм., миометрий неоднородной структуры, эндометрий однородный 51мм, на шейке матки кисты от 2 до 14мм. Направлена на биопсию шейки матки.

История жизни ( ANAMNESIS VITAE):

Краткие биографические данные: Родилась в 1967г.

Семейно-половой анамнез: замужем

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенический условия в быту удовлетворительные. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.

Питание: регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: курит.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, грипп, ангина, ОРВИ.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: у матери рак прямой кишки, у отца рак желудка, у тети по отцовской линии рак толстой кишки.

Венерические заболевания: отрицает.

Переливание крови: отрицает.

Анамнез гинекологический: менструации с 12 лет, установились сразу, по 6-7 дней, через 30 дней умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя менструаци с 04.06.2015г по 09.06.2015г. роды 1 в 1989г без осложнений. Абортов всего 2, искусственных. Последний аборт в 1991 году без осложнений.

Гинекологические заболевания и операции: в 1999г по поводу кисты правого яичника была произведена резекция правого яичника лапароскопическим доступом. Гистероскопия и раздельно-диагностическое выскабливание слизистой матки и биопсия шейки матки. Гистологически выявлена дисплазия шейки матки легкой степени. Миома матки малых размеров с 2007г.

Настоящее состояние больного( STATUS PRAENSES):

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Рост: 174 см Вес: 73 кг Температура тела: 36,4°С

Кожные покровы: чистые, без патологических высыпаний, умеренно влажные, тургор сохранен, ногти правильной формы, на передней брюшной стенке определяется послеоперационный рубец.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Отеков нет.

Мышечная система: умеренно и равномерно развита, тонус сохранен, сила мышц в пределах нормы.

Костная система: визуально и пальпаторно деформации костей черепа, конечностей, позвоночника отсутствуют, болезненность не выявлена.

Суставы: кожа над суставами нормальной окраски, объем активных и пассивных движений снижен в правом тазобедренном суставе.

Осмотр: Дыхание через нос, свободное, голос сохранен. Грудная клетка правильной формы, нормостенической конституции: надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, ход ребер обычный, межреберья не расширены, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилежат к туловищу, движения их симметричные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, тип дыхания везикулярный. Частота дыхательных движений 16 в минуту.

Пальпация: грудная клетка, остистые отростки и паравертебральные точки безболезненны, деформация и искривление позвоночника не определяются. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии выслушивается ясный перкуторный звук.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	V межреберье.	IV ребро
Среднеключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночниковая	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация. Дыхание везикулярное. Хрипы, шум трения плевры, крепитация не определяются.

Дата добавления: 2015-07-02