По органам и системам

Развернутый и объективный статус ребенка

Подкожно-жировой слой.

Объективные данные при осмотре в приемном отделении.

Дата _____ 04.05.12____________________

Время поступления ___ 10:30 _________

Температура тела____ 36,7 _____________________

Частота пульса _____ 90/мин ____________________________

Артериальное давление ___ 110/60 ___________________________

Частота дыхания ________ 16/мин _________________________

Масса тела___ 16кг _____________________________

Осмотр и физикальное обследование по органам и системам (кратко)

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет. При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно. При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Косная система.При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет. ___

Жалобы на: ___ Тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боль в животе, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта.______________________

Данные объективного обследования: общее состояние (сознание, настроение) Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение раздрожительный, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени. В контакт входит быстро и легко.

Кожа, подкожно-жировая клетчатка и слизистые оболочки:

Толщина подкожно-жировой клетчатки ____ в норме __________

Отеки __нет_____ тургор __ снижен ___ высыпания _ нет ___

Состояние питания _ отсутствует _ мышечный тонус ____ в норме__

Лимфатические узлы ____ не увеличены ________________

Параметры физического развития	При поступлении	При выписке
Масса тела
Рост
Окружность головы
Окружность груди

Костная система: форма черепа ___ не изменена _____________

Большой родничок (размеры) ________________________________________

Грудная клетка _____ не изменена ______________________

Конечности ________ не дефармированы ______________________

Органы дыхания:

Характер дыхания и его частота ___ 16/мин ________________

Нос ________ не __ затруднено __________________________________

Насморк _____ нету ___ кашель (характер его) ______ нету _______

Перкуссия легких___ определяется ясный легочный звук ______________

Аускультация легких ___ везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена. _________

Органы кровообращения:

Пульс в 1 мин. _ 90 __ характер пульса __ удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. __

Видимая пульсация сосудов _ На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. _________

Данные осмотра сердечной области __ правая у правого края грудины

левая 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья

верхняя на уровне 3 ребра, по парастернальной линии

Данные аускультации сердца __ Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке - соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой - соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией - соотношение тонов не нарушено _______________

Артериальное давление __ 100/60 _____________

Органы пищеварения и брюшной полости:

Губы Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. слизистая щек. Влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют _

Зубы _ запах обычный язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом __ слизистая десен­­ _ розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат.

Миндалины _ рыхлые, гипертрофированы.

Живот ____ Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.болезненность в эпигастральной и правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено

Печень (размеры)___ Размеры печени по Курлову:По правой среднеключичной линии 9 смПо передней срединной линии 7 см По левой реберной дуге 5 см

Селезенка ___ не пальпируется. ___

Характер стула ___ жидкий. _

Мочеполовая система:

Мочеиспускание __ 5 _ раз в сутки

Цвет мочи __ соломенно-желт ___

Симптом Пастернацкого ___отр.____________

Мочевой пузырь __ в норме.___

Уровень полового развития ___ по возросту ________

Нервная система:

Уровень сознания__ ясное_ _________

Оценка состояния поведения: (уравновешанный, возбужденный, угнетенный)___ правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 - 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет. ________

Черепно-мозговые нервы ___ не нарушены _

Двигательная сфера ______ в норме ___________

Органы чувств:

Ребенок слышит (да, нет)

Ребенок видит (да, нет)

Сестринские диагнозы:

_ 1. Вялость из за рвоты.

__2.Плохое настроение из за болезни. __

3.Раздрожительный из за плохого самочувствия.

4. Не может уснуть из за рвоты.

5. Раздражительный из за головной боли.

6. Головокружение из за плохого аппетита.

7.Плохое самочувствие из за болей в животе.

8. Снижено настроение из за недостатка общения со сверстниками.

9. Нарушение комфортного состояния из за рвоты.

10. Отсутствие аппетита из за рвоты.

11. Подавленное настроение в следствии заболевания.

12. Снижено настроение из за невозможности заниматься любимым делом.

ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА

Боль	+	+	+	+	-	-
Вес
Суточный диурез
Прием пищи: самостоятельно требуется помощь	+	+	+	+	+	+
Объем движений Треб.помощи: костыль трость каталка	-	-	-	-	-	-
Личная гигиена: самостоятельно требует помощи	+	+	+	+	+	+
Физ.отправления: стул мочеиспускание	жид	кий	жид	кий
Купание Душ Ванна Частично В постели	+	+	+	+	+	+
Полная независимость	-	-	-	-	-	-
Осмотр на педикулез	+	+	+	+	+	+
Посетители	+	+	+	+	+	+
Переносимость лекарственных средств	-	-	-	-	-	-
Пульс
Число дыхательных движений
Наличие отеков	-	-	-	-	-	-
Артериальное давление	100/60	100/60	100/60	100/60	100/60	100/60

Отделение______________________

Палата № ______________________

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Диагноз ____________________________________________

История болезни № _____ ФИО больного _________________________________________

Месяц и число
ЧДД	ЧСС	Температурара
У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В
		41,0
		40,8
		40,6
		40,4
		40,2
		40,0
		39,8
		39,6
		39,4
		39,2
		39,0
		38,8
		38,6
		38,4
		38,2
		38,0
		37,8
		37,6
		37,4
		37,2
		37,0
		36,8
		36,6
		36,4
		36,2
		36,0
		35,8
		35,6
		35,4
		35,2
		35,0
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное кол.мочи
Стул
Ванна

ЛИСТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Ф.И.О. Морозова Александра Петровна

Характеристика препарата
Название	липоевая кислота	АТФ	аскорбиновой кислоты
Фармакологические действия	Липоевая кислота оказывает липотропное, гепатопротективное действие.	АТФ-Лонг нормализует концентрацию калия и магния в тканях.	оказывает метаболическое действи
Показания	Диабетическая и алкогольная полиневропатия.	Препарат применяют как дополнительный препарат в комплексном лечении	Гиповитаминоз C, геморрагический диатез, инфекции
Побочные действия	Аллергические реакции(кожный зуд, анафилактический шок).	Возможны появление тошноты и неприятных ощущений в эпигастрии	Гипергликемия, глюкозурия, артериальная гипертензия.
Доза	в дозе 600 мг/сут	15-30 мг 3‑4 в сутки	50–100 мг/сут

Дата добавления: 2015-07-02