Лечение ран

Современные методы лечения ран основаны на научных принципах биологии и физиологии. В основу их положены: а) профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией, б) учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны, в) динамические данные (период, фаза раневого процесса), г) индивидуализация больного, его возрастные и типологические особенности.
1. Микробиологический фактор. Всякая случайная рана инфицирована. В первые 6-12 часов микробы находятся в статическом состоянии, т. е. лишь приспособляются к среде, не размножаются и не проявляют своих патогенных свойств. Это позволяет удалить механическим путем микробы, попавшие в рану вместе с питательной средой (сгустки крови, разорванные, некротизирующиеся ткани и др.), т. е. произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения свежей раны и профилактики раневой инфекции.
Характер возбудителя при развитии инфекции в ране лишь в известной степени определяет тяжесть течения процесса. Количество, качество микробов (вирулентность), микробные ассоциации, способность к росту и размножению микробов, биологические особенности их (кокки, анаэробы и др.), характер вызываемой ими местной и общей реакции, а также последовательность развития в ране различных видов бактерий должны быть учтены и использованы при выборе метода лечения.
Из многочисленных микробов, попадающих в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают уже патогенной активностью (молниеносный вид сепсиса) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микроба, является синергическое действие отдельных групп микробов.
Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации, выключение вредного действия отдельных видов микробов в ране (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики и пр.) могут предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить степень ее. Всякие погрешности в асептике при оказании помощи больному могут способствовать попаданию в рану вторичной инфекции. Некоторые виды микробов при вторичном попадании их в рану могут усилить биологическую активность, патогенность уже имеющихся микробов в ране, создать условия для их роста, размножения и всасывания (диффундирующий фактор). Поэтому необходимо динамическое определение флоры раны, мазки отделяемого раны, посевы из крови, особенно при выраженных общих клинических явлениях.
2. Местная реакция тканей. Необходимо помнить, что местная реакция является местным проявлением общей реакции организма, При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке и других симптомах воспаления, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При развившейся уже инфекции в ране, при гнойной ране уничтожение в нен микробов не имеет основного значения. Надо создать условия для благоприятного развития тканевой реакции, экссудации, фагоцитоза, своевременного очищения раны от продуктов распада и отграничения воспали тельного процесса, т. е. содействовать аутоантисептике, повышению бактерицидности в тканях и иммунобиологического состояния организма.
В связи с этим необходим покой раны, отток раневого отделяемой), что создает неблагоприятные условия для развития бактерий и способствует уменьшению всасывания в кровь микробов, токсинов и продуктов распада. Открытая, хорошо дренированная рана с иммобилизацией повреждений конечности - лучшее обеспечение покоя раны и профилактики ране вой инфекции.
3. Двуфазность раневого (воспалительного) процесса. Лечение ран строится на учете двуфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизиологических и биофизико-химических изменений в ране в первый и второй ее период. Морфологическая, биохимическая и клиническая характеристика раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Методика лечения в указанные периоды различна, и комплекс лечебных мероприятий должен соответствовать периоду клинической картины раны.
Впервом периоде раневого процесса рекомендуется покой, физическая, химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Противопоказана методика, травмирующая клетки и ткани в ране, средства сосудосуживающие, уменьшающие гидратацию, высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки п др.). Наиболее соответствующими средствами лечения в этом периоде будут: осмотические средства, антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бактериофаг, ферменты и др.
Всякое нарушение барьерности в ране ведет к усилению всасывания к кровь продуктов распада и микробов и к повышению температуры, что мы видим иногда при перевязках раненых.
Во втором периоде, когда рана совсем или большей частью очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий уже фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем преимущественно мононук-леарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, т. е. когда идет процесс уплотнения тканей, не рекомендуется применение лечебных средств, применяемых в первый период воспалительного процесса: противопоказаны гипертонические растворы, как разрушающие грануляции, влажные повязки, нарушающие процесс дегидратации, антисептические средства, так как бактерии обычно уже не играют роли, теряют свою вирулентность. Поэтому во втором периоде раневого процесса надо защитить грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать постепенному заполнению раны здоровыми грануляциями и пх рубцеванию и эпителизации. В этом периоде рекомендуются повязки с рыбьим или другим жиром, вазелином, а при незначительных грануляционных участках допустимо высушивание раны стерильным индиферентным порошком, например, тальком, или открытое лечение. В ране имеются раздражители для регенерации; при слабой регенерации рекомендуется раздражение их ляписом, физиотерапевтическими средствами, а также подсадками тканей по Филатову.
4. Общая реакция организма. При ранении, особенно осложненном инфекцией, всегда имеется рефлекторная реакция со стороны центральной нервной системы, в зависимости от чего происходят изменения сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппарата, обмена веществ и т. п. В зависимости от тяжести клинического выражения инфекции эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдвигов, отмечаемых со стороны органов и систем (небольшое повышение температуры, умеренный лейкоцитоз, хорошее общее состояние и пр.), до значительных изменений субъективного и объективного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния.
Оценка общего состояния больного, реактивности со стороны центральной нервной системы, степени повреждений отдельных органов и систем, нарушения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных воздействий на организм с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и ретикуло-эндотелиальной системы от повреждения токсинами. В зависимости от этого применяются соответствующие мероприятия с целью понижения реактивности при гиперергической форме или, наоборот, для повышения ее при анергической или гипергической форме реакции, т. е. учет состояния степени возбуждения или раздражения.
Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран. В задачу лечения входит не только заживление раны, эпителизация ее, но и устранение возможности последующих осложнений, например, изъязвлений рубца, очагов скрытой инфекции, а также полное восстановление функции поврежденного органа в возможно короткий срок. Как и при других травматических процессах, необходимо своевременно перейти от покоя, иммобилизации к движениям, функциональным упражнениям. Для этого используется все, что входит в метод комплексной терапии: лечебная физкультура, физиомеханотерапия, грязелечение, парафинотерапия, лечебное питание.

Дата добавления: 2015-07-02