Перечислите основные симптомы, свидетельствующие о поражении пищеварительной системы

АНАМНЕЗ ПРИСТУПА

Основная симптоматика при остром болевом абдоминальном синдроме

Симптом Грекова

Перфоративная язва

1. Кинжальная боль в области эпигастрия.

2. Исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота.

Замедление пульса в первые часы после прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Приложение № 2

IБоли в животе 1) нет 2) да

П. Локализация боли: 1) эпигастральная область. 2) подреберье 3) пупочная область. 4) подвздошная область. 5. поясничная область 7) весь живот.

III. Характер боли: 1) постоянная. 2) периодическая. 3) тупая. 4) острая. 5) схваткообразная.

IV. Интенсивность боли: 1) слабая. 2) сильная. 3) очень сильная;

V. Иррадиация боли: 1) нет. 2) грудная клетка 3) поясничная область (4) низ живота 5) опоясыващая боль.

VI. Тошнота: 1) да 2) нет.

VII.Рвота: 1) нет. 2) 1-2 раза 3) много раз. 4) съеденной пищей. 5) старой пищей. 6) желчью. 8) «кофейной гущей».

VIII. Чувство вздутия живота: 1) да. 2) нет.

IX. Стул: 1) нормальный. 2) учащен.3) задержка, кал. 4) нормальный. 5) ахоличный. 6) мелена. 7) с кровью.

X. Моча: 1) нормальная. 2) темная. 3) с кровью. 4) дизурия.

XI. Слабость: 1) да. 2) нет

XII. Обмороки: 1) да. 2) нет.

XIII. Головокружение: 1) да. 2) нет.

XIV. Повышение температуры: 1) да. 2) нет

I. Начало с боли в животе: 1) нет 2) да

II. Локализация боли: 1) менялась или нет. 2) усиление боли во времени. 3) ослабление. 4) тошнот а. 5) рвота. 6) изменение стула. 7) головокружение. 8) потеря сознания.

III. Особенности приступа: 1) такой же. 2) слабое. 3) сильнее. 4) гиповолемия. 5) симптом Кохера. 6) симптом Бергмана.

IV. Перенесенные заболевания когда....... (т.какие)

V. Перенесенные операции когда... (т.какие)

VI. Начало заболевания связывает: 1) ни с чем. 2) с погрешностью в диете. 3) травмой. 4) с приемом алкоголя. 5) со сменой положения (ортостатические реакции).

6) связь с дефекацией (до или после).

VII. Язык 1) влажный 2) сухой. 3) чистый. 4) обложен. "

VIII. Живот: 1) симметричный. 2) ассиметричный. 3) вздут. 4) послеоперационные рубцы.

IX. Передняя брюшная стенка: 1) участвует в дыхании. 2) не участвует в дыхании. 3) мягкая. 4) резко напряжена. 5) безболезненная. 6) болезненная в эпигастрии.

7) подреберье (D.SD+S). 8) в пупочной области. 9) в подвздошной (D.SD+S).
10) надлобковой области. 11) паховой области (D.SD+S).

X. Грыжевое выпячивание: 1) есть. 2) нет. 3) вправимое. 4) невправимое.

XI. Печень: 1) пальпируется. 2) нет, 3) увеличивается на...

XII. Желчный пузырь: 1) пальпируется. 2) нет.

Положительные симптомы: 1) Щеткина-Блюмберга. 2) Менделя 3) Воскресенского (рубашки) 4) Ровзинга. 5) Мерфи. 6) Ортнера. 7) Керте. 8) Воскресенского (пульс брюшной аорты). 9) исчезновение «печеночной тупости» 10) Валя. 11) Кивуля 12) Склярова. 13) Спасокукоцкого и др.

БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Боль в области живота - один из наиболее частых и важных симптомов, свидетельствующих о заболеваниях органов системы пищеварения. Различают соматическую и висцеральную боль. Соматическая боль вызывается раздражением поверхностных тканей, снабженных чувствительными нервами, т. е. кожи, подкожной клетчатки и брюшины. Как правило, она имеет острый характер со строгой локализацией в месте раздражения. Висцеральная (внутренностная) боль образуется при раздражении органов брюшной полости, обычно она тупая, без определенной локализации. Таким образом, в формировании болей участвует много факторов: поражение ткани органа, раздражение в них нервных окончаний, нервные проводники, спинной и головной мозг.

Причинами боли являются разнообразные заболевания органов брюшной полости: печеночная колика (желчнокаменная болезнь), язва желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка, кишечника и поджелудочной железы, дискинезии желчевыводящих путей и кишечника, хронические воспаления печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника, почек, мочевого пузыря, матки и ее придатков.

Источниками боли могут быть также заболевания собственно брюшной стенки (грыжи, раны, воспаление).

Особенно тревожными являются боли, причиной которых являются такие заболевания, как прободение язв желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, воспаление брюшины - перитонит и др. Эти заболевания неслучайно объединены названием "острый живот", так как они требуют экстренной хирургической помощи. Следовательно, при появлении болей в области живота необходима срочная консультация врача. Острый живот - это термин собирательный и характеризует ситуацию катастрофы в брюшной полости при невыясненной причине. Симптоматика острого живота может возникнуть при любом хирургическом заболевании органов брюшной полости, а также при травме.

С диагностической точки зрения большое значение имеют следующие характеристики боли: локализация, характер, интенсивность, длительность болевого приступа и его развитие, периодичность, ритм болей, факторы, усиливающие и ослабляющие боли.

Локализация болевых ощущений в определенной степени позволяет судить о поражении того или иного органа. Боли в подложечной области отмечаются при заболеваниях диафрагмы, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, грыже белой линии живота. Боли в правом подреберье возникают при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, печени, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печеночной кривизны толстой кишки, правой почки. Боли в левом подреберье появляются при поражениях желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой половины толстой кишки, левой почки, диафрагмы, левой доли печени.

Боли в верхней половине живота (опоясывающего характера) типичны для поражения поджелудочной железы, диафрагмы. В околопупочной области боли возникают при заболеваниях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, сальника, грыжах брюшной стенки. Боли в правой подвздошной области характерны для воспаления червеобразного отростка (аппендицит) и слепой кишки. Боли в левой подвздошной области связаны с заболеваниями левой половины толстой кишки, левой почки, мочеточника и придатков матки.

Боли, локализующиеся в надлобковой области, обусловлены болезнями мочевого пузыря или паховыми грыжами. Разлитые боли, охватывающие всю область живота, могут быть при обширных воспалениях брюшины (перитонит), спаечном процессе (внутрибрюшинные сращения), кишечной непроходимости, нередко - при значительном скоплении воздуха или жидкости в брюшной полости.

Однако локализация болевых ощущений имеет относительное диагностическое значение, так как боли часто возникают не в области пораженного органа, а в местах иррадиации, т. е. проецируются в другие части живота. Более того, некоторые заболевания органов грудной полости (инфаркт миокарда, крупозная пневмония, плевриты) могут быть источником появления болей в верхней половине живота.

Определенное диагностическое значение имеет уточнение характера болей. Жжение указывает на раздражение слизистой оболочки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Тупые, давящие боли свойственны увеличению печени, опухоли, кисте, опущению органов, накоплению воздуха или жидкости в брюшной полости. Сжимающие (коликообразные боли) ощущаются при повышенном тонусе гладкой мускулатуры органов брюшной полости. Различают желчную, почечную и кишечную колику. Причиной желчной колики чаще всего является прохождение камней по желчным путям. Боли при желчнокаменных кризах относятся к наиболее интенсивным из всех возможных болей. Как правило, приступ желчной колики возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной, жареной пищи. Боли обычно локализуются в подложечной области и правом подреберье, иррадиируют в правое плечо, лопатку. Тошнота почти обязательно сопутствует желчной колике, нередко развивается желтуха. Почечная колика обычно возникает при мочекаменной болезни. Боли главным образом локализуются в области почек и живота, иррадиируют в спину и в низ живота, сопровождаются частым болезненным мочеиспусканием и появлением крови в моче. При кишечной колике боли распространяются по всему животу, возникают вздутие его, урчание, расстройства стула.

Пронизывающие ("кинжальные") боли наблюдаются при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, раке поджелудочной железы, острой кишечной непроходимости, перитоните, внематочной беременности и т. п.

Иррадиация боли имеет большую диагностическую ценность, чем просто ее локализация.

Приводим типичные направления иррадиации болей:

а) вверх от подложечной области иррадиирует боль при процессах в нижней части пищевода или в верхнем отделе желудка;

б) в правое подреберье иррадиирует боль при язве выходного отдела желудка, язве двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы;

в) под правую лопатку иррадиирует боль при заболевании желчного пузыря;

г) в левое подреберье или под левую лопатку иррадиирует боль из тела и хвоста поджелудочной железы, при язве желудка, опухоли толстой кишки;

д) в плечо может иррадиировать боль при заболеваниях диафрагмы, остром панкреатите, остром холецистите и желчнокаменной болезни;

е) в крестец иррадиирует боль при гинекологических заболеваниях;

ж) в паховую область иррадиирует боль из почек и мочеточников.

Длительность боли является более характерной для типа заболевания, чем для органа. Боль, вызванная судорогой, длится секунды или минуты; боль при раздражении слизистой оболочки или при прохождении камней - часы; при воспалении - дни; при язве - недели.

Важным диагностическим признаком является периодичность болей. Нерегулярные приступообразные (колики) боли типичны для желчнокаменной и мочекаменной болезней. Колика - это боль, которая ритмически появляется и исчезает. Постоянные боли обычно возникают при таких заболеваниях, как спаечные процессы, опухоли и др. Определенное диагностическое значение имеет зависимость болей от приема и характера пищи. Так, при поражениях пищевода боли возникают во время еды, при заболеваниях желудка - через 15-30 мин, при заболеваниях двенадцатиперстной кишки - через 1-2 часа после приема пищи. Боли в ночное время, а также проходящие после приема пищи ("голодные боли") или щелочей, бывают при повышенной кислотности желудочного сока. Появление болей после приема жирной, жареной пищи характерно для болезней желчного пузыря, а острой пищи - для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дефекация облегчает боли практически всегда при простом запоре, но часто и при спастическом запоре.

Наоборот, при раздраженной толстой кишке и при функциональном поносе дефекация может усилить боль.

Положение тела оказывает влияние при грыже диафрагмального отверстия пищевода: боль вызывается наклоном вперед, особенно в лежачем положении. Поэтому типично появление боли ночью и облегчение после выпрямления.

При камнях в почке боль провоцируется сотрясением при движении (езда в трамвае, автобусе и т. п.). Зависимость боли от положения тела характерна для поражения позвоночника. Если боль в подложечной области появляется при ходьбе, то имеется подозрение на стенокардию.

Частой ошибкой является представление, что боль в животе обусловливается лишь органом, расположенным в непосредственной близости под местом локализации боли. Такое совпадение бывает только частичным, так как возможны типы болей в области живота, которые вообще не имеют ничего общего с брюшными органами.

По своему характеру и происхождению различают следующие типы болей в области живота:

а) корешковые боли, которые возникают вследствие сдавления чувствительных спинномозговых корешков (нервов) деформированными позвонками (спондилез);

б) боли, вызванные заболеванием органов, не относящихся к пищеварительной системе, и общими заболеваниями (болезни селезенки, некоторые острые инфекционные болезни, заболевания сосудов брюшных органов, почечной лоханки и мочеточников, воспаление яичников и их придатков, воспаление легких и плевры, отравления свинцом, ртутью и мышьяком, стенокардия, инфаркт миокарда и др.). Эта группа заболеваний весьма обширна.

Происхождение боли здесь различное. Обычно речь идет или об иррадиирующей боли из органов с аналогичной корешковой иннервацией (например, из органов грудной полости), или о вторичной висцеральной боли, возникающей рефлекторно в здоровом органе;

в) боли в нервных сплетениях, особенно в солнечном сплетении брюшной полости;

г) невропатические боли у невротиков и психопатов.

Следует знать, что реакция больного на боль зависит не только от вида и интенсивности поражения, но и от порога чувствительности и от интерпретации ощущения.

Чувствительность к восприятию боли индивидуальна как в отношении интенсивности, так и в отношении характера. Одни лица при одном и том же импульсе испытывают лишь незначительное неприятное ощущение, другие - чувство жжения, резания, тошноты, третьи - непереносимые боли. Болевая чувствительность усиливается при менструации, беременности, в климактерическом периоде, при повышенной нервной активности. Практически очень важно состояние высшей нервной деятельности. Некоторые лица характеризуются повышенной чувствительностью к боли, которая обычно "идет рядом" с повышенной эмоциональностью. Диагностическая значимость болей значительно возрастает при сопоставлении ее с другими клиническими и лабораторными данными.

ТОШНОТА

Тошнота - это неприятное ощущение в подложечной области, слабость, нередко сопровождаемая дурнотой, слюнотечением, бледностью кожных покровов, потоотделением, головокружением и даже полуобморочным состоянием. Пациент испытывает отвращение к еде, иногда чувствует онемение и ощущение ползания мурашек. Кровяное давление снижается, иногда наступает обморок. Тошнота часто предшествует рвоте.

Тошнота связана с проявлением функциональной недостаточности желудка (снижение его моторной деятельности, пониженное выделение желудочного сока). Механизм ее возникновения точно неизвестен.

Полагают, что большое значение имеет раздражение блуждающего и чревного нервов с последующим возбуждением "рвотного нервного центра" в головном мозгу.

Тошнота сопровождает многие заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, рак желудка и др.).

Однако она часто не связана с поражением желудочно-кишечного тракта, а является одним из симптомов интоксикации, в том числе лекарственной, при беременности, заболеваний мочеполовой системы, неврозов и т. д. Таким образом, тошнота - весьма распространенный симптом многих заболеваний, и причина ее может быть установлена лишь после всестороннего обследования больного.

РВОТА

Рвота - это частичное или полное извержение желудочного (редко только пищеводного) содержимого через рот, а иногда и носовые ходы наружу. По сути, рвота - есть более выраженная стадия тошноты.

Рвота - сложный рефлекторный акт, связанный с возбуждением рвотного центра, расположенного в головном мозгу. В процесс формирования рвоты включаются следующие механизмы: сокращение выходного отдела желудка, сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса, повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, и в итоге - быстрый выброс содержимого желудка через пищевод в рот. Рвота обычно сопровождается бледностью, повышенным потоотделением, резкой слабостью, учащенным пульсом, снижением артериального давления.

Различают центральную и рефлекторную рвоту. Центральная рвота образуется вследствие раздражения "рвотного центра" непосредственно лекарственным, токсическим (почечная недостаточность), механическим (повышение внутричерепного давления) или психогенным путями. Рефлекторная рвота возникает вследствие раздражения "рвотного центра" нервными импульсами, идущими от пораженных внутренних органов.

Рвота является частым, но малоспецифичным симптомом многих заболеваний. Она нередко наблюдается при болезнях центральной нервной системы, вестибулярного аппарата, ряде инфекционных заболеваний и интоксикаций, лихорадке, беременности, болезнях внутренних органов и т. д. Иногда рвота может стать привычной рефлекторной реакцией в ответ на любой раздражитель, возникать при волнениях, эмоциях ("психогенная", или "привычная", рвота).

Другие одновременно встречающиеся симптомы могут помочь в распознавании причины рвоты: рвота при серьезных органических заболеваниях сопровождается похуданием; наоборот, при функциональной рвоте отмечают, что больные не худеют и имеют здоровый вид, контрастирующий с выраженной тошнотой. При заболеваниях органов брюшной полости рвота чаще наблюдается при сужении (стенозе) выходного отдела желудка, остром холецистите, хроническом панкреатите и желчной колике. При остро начавшейся рвоте прежде всего следует исключить синдром острого живота.

О причине рвоты можно судить по следующим показателям: вызывающий импульс, состояние перед рвотой, время и частота появления, характер, запах и цвет рвотных масс. При заболеваниях пищеварительных органов перед рвотой бывают тошнота, боль в животе. Наоборот, рвота без тошноты характерна для поражений головного мозга (травма, опухоль и др.).

Рвота во время еды или сразу после еды - обычно функционального характера. Поздние боли, через 1,5-3 часа после еды или ночью, характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Утренняя рвота, перед завтраком, чаще свидетельствует о токсической причине (алкоголь) и о беременности. При сужениях пищевода рвотные массы почти полностью состоят из непереваренной пищи. Для хронического гастрита типична рвота натощак, сочетающаяся с явлениями желудочного дискомфорта. При язвенной болезни рвота, как правило, возникает на фоне сильных болей в животе и облегчает их. Запах рвотных масс может свидетельствовать прежде всего о том, что они содержат кислый желудочный сок. При кишечной непроходимости рвотные массы имеют отвратительный запах. Рвота желчью, не приносящая облегчения и сопровождающаяся преходящей желтухой, нередко наступающая после приема жирной пищи, типична для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы. Примесь крови к рвотным массам сообщает им цвет от ярко-алого до темно-коричневого, почти черного (цвет "кофейной гущи"), что зависит от степени кровотечения из пищеварительных органов и продолжительности контакта крови с кислым содержимым желудка.

Следовательно, рвота - довольно серьезный симптом, своеобразный сигнал тревоги, требующий срочной консультации врача. Кроме того, рвота приводит также к серьезным последствиям, например потерям жидкости, важных солей, нарушению функции почек.

ЖЕЛТУХА

Желтухой называют окрашивание в желтый цвет кожи, склер глаз и слизистых оболочек вследствие отложения в тканях желчного пигмента (билирубина). Ранним признаком желтухи является желтизна склер глаз. Билирубин образуется из гемоглобина в процессе разрушения красных кровяных телец (эритроцитов) в селезенке и в специальной системе, именуемой ретикуло-эндотелиальной. Далее билирубин попадает в печень, где путем сложных биохимических превращений приобретает растворимую форму. Этот билирубин, образующийся в печени, выделяется желчью и вместе с ней поступает в кишечник. В кишечнике он частично всасывается, но в основном выделяется с калом. Таким образом, самые разнообразные органы и системы принимают участие в обмене билирубина (кровь, печень, кишечник). Большое значение имеют желчные пути, нормальная проходимость которых обеспечивает хороший отток желчи.

Желтуха - это серьезный синдром, свидетельствующий о наличии тяжелого заболевания.

Причины развития желтухи весьма разнообразны. Определение вида желтухи имеет решающее значение для установления диагноза и выбора лечения. В практике различные виды желтух объединяют в четыре группы: гемолитические, печеночные, механические и врожденные.

Краткая характеристика различных видов желтух.

1. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха. Она развивается вследствие усиленного образования билирубина при ускоренном распаде эритроцитов. Гемолитическая желтуха является болезнью не печени, а системы крови. Причины ее развития разнообразны, это главным образом различные интоксикации, в том числе профессиональные и лекарственные. От данной истинной желтухи необходимо отличать ложную, которая возникает при приеме внутрь ряда препаратов (акрихин, пикриновая кислота) и не является следствием отложения билирубина в ткани. Гемолитическая желтуха характеризуется сочетанием желтизны с бледностью слизистых оболочек вследствие развивающегося малокровия (анемии).

2. Печеночная (паренхиматозная) желтуха. Эта желтуха развивается вследствие поражения печеночных клеток, неспособности их выделять билирубин. В результате последний откладывается в тканях, а количество билирубина в желчи и кале уменьшается. Зато его много в моче, которая становится темной, иногда напоминая цвет темного пива. Печеночная желтуха наблюдается при остром и хроническом гепатитах, токсических, лекарственных, алкогольных повреждениях печени, циррозах печени, некоторых инфекционных заболеваниях.

Печеночная желтуха характеризуется увеличением печени и селезенки. Одновременно появляются общая слабость, апатия, раздражительность, нарушение сна, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, расстройства функций кишечника, нарастают признаки недостаточности функций печени.

3. Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха. Она обусловлена препятствием току желчи из желчных выводных путей в двенадцатиперстную кишку. В результате желчь застаивается и билирубин проходит через печеночные клетки в кровь. Последствия такие же, как и при печеночной желтухе. Характерно появление зуда кожи, а при полной непроходимости желчных путей - обесцвеченного (светлого) кала. Препятствие току желчи создают камни (желчнокаменная болезнь), глисты, хронический панкреатит, опухоль головки поджелудочной железы и др.

4. Семейные, врожденные желтухи. Они составляют группу состояний, для которых характерно поражение многих членов семьи и доброкачественность течения болезненного процесса.

Распознавание вида желтухи возможно лишь при тщательном анализе всех клинических данных и использовании лабораторных исследований. Поэтому при появлении желтухи необходима срочная консультация врача. Следует помнить, что от этого зависит судьба больного. Например, в ряде случаев при механической желтухе необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Среди больных с печеночной желтухой могут быть больные с острым (вирусным) гепатитом, которые представляют опасность для окружающих (угроза заражения). В этих случаях необходима госпитализация в инфекционные больничные учреждения.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Пищеварительная трубка предоставляет много возможностей для кровотечения: источником его могут быть не только органические заболевания, например язвы или опухоли, но и сама слизистая оболочка или вследствие местных, или общих причин. Опасность кровотечения из желудочно-кишечного тракта очевидна. Особый характер кровотечения заключается в следующем: во-первых, оно встречается часто, во-вторых, может быть большим, острым и угрожающим жизни и, в третьих, источник его нелегко определить, так как пищеварительная трубка имеет большую длину. В основном можно различать наружное кровотечение и скрытое кровотечение. При наружном кровотечении различают рвоту кровью, дефекацию переваренной кровью и дефекацию непереваренной кровью.

При рвоте кровью последняя накапливается в желудке или стекает сюда из пищевода, или попадает вследствие обратного забрасывания из двенадцатиперстной кишки. Под действием соляной кислоты желудочного сока кровь становится в рвотных массах коричневого цвета, наподобие кофейной гущи. Но если кровотечение бывает стремительным, то кровь с рвотой выделяется из желудка раньше, чем успеет смешаться с желудочным содержимым, и сохраняет свой натуральный вид.

Дефекация переваренной кровью указывает на более высоко расположенный источник кровотечения (желудок, верхние отделы кишечника). В этом случае кровь переваривается ферментами в кишечнике как белковая пища, продукты переваривания придают калу черную окраску и раздражают кишечник, вызывая ускоренное продвижение содержимого по нему. Следовательно, кал будет кашицеобразным, липким, черным, "как деготь", "как колесная мазь". При дефекации непереваренной кровью кал окрашен алой кровью, а источник кровотечения обычно расположен в нижних отделах кишечника, например вследствие геморроя.

Если общая потеря крови меньше 350 мл, то больной обычно ощущает позыв на дефекацию и выделяет дегтеобразный кал. Субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, ознобом, слабостью. При большой потере крови появляются тошнота, потливость, шум в ушах, рябь в глазах, слабость, обморочное состояниеБольной бывает бледным, в поту, пульс учащен, кровяное давление понижено, т. е., по сути, развивается картина острого малокровия (анемии).

Острые пищеводные кровотечения проявляются внезапно в виде наступающей кровавой рвоты, причем кровь в рвотных массах обычно бывает алой. Пищеводные кровотечения наблюдаются при многих заболеваниях пищевода (язвы, дивертикулы, распадающиеся опухоли, травмы, инородные тела и др.).

Острое желудочное кровотечение проявляется кровавой рвотой и дегтеобразным стулом. Клиническая картина неоднородна, так как связана с массивностью и продолжительностью кровотечения. Клинические проявления колеблются от легкого головокружения, внезапной слабости до потери сознания. Кровотечение может возникнуть в результате разрушения сосудистой стенки, острого воспаления с развитием эрозий. Причины, вызывающие появление желудочных кровотечений, разнообразны. К числу их можно отнести эрозивный гастрит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язвенную болезнь, рак, полипы и др.

Причинами кишечных кровотечений являются язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, полипы, рак кишечника, неспецифический язвенный колит, дизентерия, геморрой, трещины заднего прохода и др.

Излишняя кровь выводится наружу через задний проход в виде дегтеобразного стула при локализации источника кровотечения в верхних отделах кишечника и алой крови - в нижних. Следует отметить и более редко встречающиеся причины рвоты кровью и дегтеобразного стула. Например, проглоченная кровь после носового кровотечения во время сна. Печеночная и механическая желтухи нередко сопровождаются повышенной кровоточивостью вследствие нарушения функции печени.

Наконец, причинами желудочно-кишечных кровотечений могут быть различные болезненные состояния, при которых отсутствуют заболевания органов пищеварения. Так, этому способствуют авитаминоз, болезни крови (гемофилия, полицитемия, болезнь Верльгофа), заболевания сосудов (повышенная проницаемость их стенки для выхода крови). Из лекарственных препаратов чаще всего вызывают кровотечение салицилаты и аспирин.

Появление кровавой рвоты или наличие крови в стуле (алый или черный цвет) - это серьезные симптомы, и поэтому при их наличии требуется срочная врачебная помощь.

АСЦИТ

Асцит - это скопление жидкости в брюшной полости, что проявляется тяжестью в животе, его вздутием и увеличением. Механизмы развития асцита различаются в зависимости от характера основного заболевания. Возможны следующие причины возникновения асцита: воспаление брюшины, венозный застой, затруднение лимфотока, раковые поражения брюшины, проникновение желчи или крови в брюшную полость. Механизмы развития асцита сложны и не до конца изучены. Выделяют нес

Основные симптомы и синдромы заболеваний пищеварительной системы

ДИСФАГИЯ – нарушение глотания; может происходить на уровне ротовой полости, глотки и пищевода (см. также Главу 23). Возникает ощущение остановки пищевого комка или затрудненного прохождения пищи, иногда сопровождающееся болью. Нарушения третьей фазы глотания, которую описывают как медленную и непроизвольную, – наиболее частый и довольно ранний симптом заболеваний пищевода. Это и органические его поражения (опухоли, дивертикулы, язвы и стриктуры пищевода, свищи, эзофагиты, ахалазия кардии; инородные тела пищевода) и функциональные расстройства, сопутствующие неврозам, а также сдавление или смещение пищевода, вызванные опухолями, увеличенными лимфатическими узлами средостения, аневризмой аорты, большой щитовидной железой, экссудативным плевритом, перикардитом. Дисфагия, как правило, является абсолютным показанием к рентгенологическому и (или) эндоскопическому исследованию пищевода. Лечение – этиологическое.

ОТРЫЖКА – непроизвольное или произвольное отхождение газов из пищевода или желудка через рот в результате сокращения диафрагмы. Если при этом содержимое желудка забрасывается в пищевод, говорят о срыгивании. Частая отрыжка воздухом возникает при аэрофагии – привычном заглатывании воздуха. Отрыжка может быть не только признаком недостаточности кардии и антиперистальтики пищевода и желудка, но и случайным эпизодом у совершенно здоровых лиц при переедании или выпивании жидкости, содержащей углекислый газ. Провоцирующим моментом в этом случае бывает физическая нагрузка. Частая или постоянная отрыжка (срыгивание) свидетельствует обычно об органической патологии (возникает при недостаточности кардии, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, перегибе желудка, стенозе выходного отдела желудка). При застое в желудке отрыжка имеет гнилостный запах.

ИКОТА – непроизвольное судорожное сокращение диафрагмы, сопровождающееся поступлением воздуха в дыхательные пути и сокращением голосовых связок различной продолжительности. Икота может быть вызвана раздражением диафрагмы, часто обусловленным поражением близлежащих органов (инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, асцит, перитонит, диафрагмальная грыжа, желудочная или кишечная непроходимость). Однако известны случаи весьма продолжительной икоты психогенного происхождения.

ГАСТРОГЕННАЯ ДИСПЕПСИЯ (неязвенная диспепсия) – сочетание следующих симптомов: снижение аппетита, ощущение тяжести в надчревье после еды, иногда с тупой болью, тошнота. В основе гастрогенной диспепсии лежат нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности желудка.

Гастрогенная диспепсия может быть функциональной вследствие расстройства нейрогуморальной регуляции желудка, в том числе в результате патологического воздействия на желудок при заболеваниях других органов и систем (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, кишечник, сердце, легкие, эндокринная система), и даже психогенной. Однако гастрогенная диспепсия может сопровождать органические заболевания желудка, такие, как гастрит, язвенная болезнь, рак, а также редко встречающиеся формы поражения желудка – лимфому, сифилис, туберкулез.

При функциональной диспепсии обнаруживают другие симптомы нервно-вегетативной дисфункции: астению, раздражительность, нарушение сна, усиленную потливость, сердцебиение.

Однако поскольку гастрогенная диспепсия может быть проявлением серьезной патологии, прежде всего следует установить причину, вызвавшую ее. С этой целью проводят лабораторно-инструментальные исследования для исключения органических заболеваний органов пищеварения и болезней других органов и систем.

Лечение. При лечении гастрогенной диспепсии, особенно функционального происхождения, необходимы рациональное питание (сбалансированный рацион с исключением продуктов и блюд, вызывающих диспепсию; регулярный прием пищи), психотерапия, а также лекарственные средства в зависимости от выявленных нарушений. При гиперсекреторном синдроме назначают антациды и холиноблокаторы (атропин, платифиллин, гастроцепин). При моторно-эвакуаторных нарушениях показаны прокинетики (мотилиум, цизаприд). При неврастеническом синдроме рекомендуются транквилизаторы и седативные средства (тазепам, седуксен, экстракт валерианы, пустырника), а при преобладании тревожно-депрессивного синдрома – антидепрессанты (амитриптилин). Медикаменты обычно назначают на короткий срок (2-4 нед).

ПЕЧЕНОЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ (желчная диспепсия). Снижение аппетита, постоянное ощущение тяжести, а нередко и тупой боли в правом подреберье, усиливающееся после еды, тошнота, горечь во рту, частые головные боли – все это называют печеночной (желчной) диспепсией. Этот симптомокомплекс обусловлен нарушением моторики желчного пузыря, желчных путей, двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода. Важную роль в развитии печеночной диспепсии играют изменения физико-химических свойств желчи и динамики ее поступления в кишечник. Недостаточное поступление в кишечник полноценной желчи приводит к нарушению эмульгирования, гидролиза и всасывания жира, а также жирорастворимых витаминов A, D, Е и К, что сопровождается болью, метеоризмом, урчанием в животе, поносом.

Билиарный рефлюкс-синдром развивается вследствие попадания большого количества желчи в желудок и пищевод, и его фиксируют при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

Печеночная диспепсия может быть функциональной и даже психогенной, но может быть обусловлена органической патологией желчного пузыря и желчных путей (см. Главу 17), поджелудочной железы, желудка.

Лечение. Эффективна заместительная терапия полиферментными препаратами, содержащими липазу и желчные кислоты (панзинорм, фестал, дигестал).

При билиарном рефлюкс-синдроме назначают прокинетики (см. выше), а для нейтрализации попавших в желудок кислот – их адсорбенты (холестирамин, билигнин). Перспективно применение нетоксичной урсодезоксихолевой желчной кислоты (урсофальк), которая вытесняет из состава желчи желчные кислоты, оказывающие агрессивное действие (холевая, дезоксихолевая, хенодезоксихолевая). Урсофальк в дозе 10 мг/кг – эффективное средство при лечении диспепсических проявлений билиарного рефлюкса.

МЕТЕОРИЗМ – вздутие живота, ощущение распирания. Может возникать при избыточном скоплении газов в петлях тонкой и толстой кишок вследствие усиления процесса брожения с обильным выделением газов (флатуленцией).

В неизмененной тонкой кишке газов практически не содержится. Они частично всасываются и выделяются через легкие, а также через прямую кишку. Нормальный газообмен через кишечную стенку нарушается при кишечной непроходимости или воспалительных процессах стенки кишки, а также при венозном застое, поэтому метеоризм и флатуленция служат ранними признаками синдрома портальной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Усиление процессов брожения и газообразования может быть обусловлено также недостаточным расщеплением и всасыванием углеводов, которые являются питательной средой для бродильной микрофлоры. Особенно характерно вздутие кишечника после приема молока при недостаточной выработке лактазы, расщепляющей молочный сахар, у больных с поражением тонкой кишки. Вздутие после употребления в пищу овощей, богатых клетчаткой и крахмалом (картофель, капуста), свидетельствует о нарушении пищеварения в начальной части толстой кишки.

Ощущение вздутия, возникающее постоянно в одном и том же участке живота и исчезающее после урчания, типично для органического стеноза кишечника. Вздутие в верхней части живота наблюдается обычно при остром расширении желудка, а в левой половине живота – при мегаколоне. Вздутие живота – характерный признак синдрома раздражения толстой кишки, причем этот симптом обычно доминирует при формах, сопровождающихся тяжелым запором, брожением в кишечнике.

Метеоризм обычно выражен больше во вторую половину дня, сопровождается чувством тяжести, а при значительной выраженности вызывает одышку и боль.

Известен метеоризм психогенной природы, когда живот вздувается в течение всего нескольких минут, а за несколько часов может вновь опасть. Метеоризм может быть вызван аэрофагией, когда больные без всякой необходимости делают глотательные движения, в результате чего воздух скапливается в желудке, а затем поступает в кишечник.

ЗАПОР – редкое (менее 3 раз в неделю) и затруднительное опорожнение кишечника вследствие нарушения акта дефекации. Как правило, объем каловых масс и их чрезмерная твердость уменьшены. Иногда отмечаются боль в животе, метеоризм.

Различают два основных механизма развития запора:

дискинезии толстой кишки;

нарушение акта дефекации (дисхезия).

Дискинезии толстой кишки выражаются в нарушении координации кишечных сокращений или тонуса кишки, в основе которых лежит расстройство нервной и гормональной регуляции кишечника. Нарушение дефекации может быть обусловлено психогенным подавлением этого акта, повышением тонуса анального сфинктера, ослаблением соматической мускулатуры, участвующей в акте дефекации, снижением чувствительности рецепторного аппарата прямой кишки и мускулатуры тазового дна. Имеют значение также и несоответствие между емкостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого (мегаколон, уменьшение количества каловых масс, повышенная твердость и вязкость кала). Кроме того, запор может быть связан с опухолями, стриктурами, препятствующими нормальному продвижению содержимого.

Для нарушения акта дефекации характерны длительные интервалы между опорожнениями кишечника, достигающие 5-7 сут. Консистенция каловых масс при этом своеобразна – первая порция плотная, а последующие разжижены. При пальцевом исследовании прямая кишка бывает растянута и наполнена плотным калом (проктогенный запор, дисхезия) или спастически сокращена, болезненна при введении пальца, пустая (дискинетический, рефлекторный запор).

Выделяют следующие типы запора: алиментарный, неврогенный (дискинетический, рефлекторный вследствие подавления позывов на дефекацию или органических заболеваний ЦНС); гиподинамический; воспалительный; проктогенный; механический, обусловленный аномалиями развития толстой кишки; токсический; медикаментозный; эндокринный вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

Дифференциальная диагностика между функциональными расстройствами толстой кишки и ее органическими поражениями трудна, поскольку нет достоверных признаков, патогномоничных для той или иной формы запора. Ведущую роль в распознавании характера запора играют рентгенологический и эндоскопический методы исследования.

Лечение патогенетическое, симптоматическое – рациональное питание, психотерапия. Слабительные средства желательно назначать эпизодически, на короткий срок.

ПОНОС (диарея) – учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких, увеличенных в объеме каловых масс.

Дизентерийный синдром следует отличать от истинной диареи, который при поражении дистальных отделов толстой кишки характеризуется частыми и императивными позывами к дефекации (тенезмы), малым разовым объемом кала, частым содержанием в нем крови и слизи. Иногда испражнения содержат только кровь и слизь и являются афекальными. Такая картина характерна для ректоколита бактериального (шигеллез), паразитарного (амебиаз), ишемического, язвенного, болезни Крона.

Дата добавления: 2015-07-02