Материалы и методы исследования

Keywords: acute pancreatitis- laparoscopy- pancreonecrosis- miniinvazive surgical interventions- punction- drainage- laparotomy.

Актуальность проблемы острого панкреатита (ОП) в неотложной абдоминальной хирургии обусловлена трудностью диагностики, учащением развития деструктивных форм ОП. Недостаточная эффективность лечения больных с острым деструктивным панкреатитом приводит к высокой летальности, которая колеблется от 30-70%. Современные подходы к проблеме ОП основываются на фазовом течении процесса, начинающимся фазой ферментной токсемии, перехо­дящим в реактивную фазу и завершающимся фазой гнойно- септических осложнений. Каждой фазе ОП соответствует определённая патоморфологическая форма процесса, которая в свою очередь имеет характерные клинико-морфологические признаки, что требует примене­ния различных диагностических подходов и определённой тактики консервативного и хирургичес­кого лечения.

Целью исследования явилось улучшение результатов комплексного лечения больных острым панкреатитом с привлечением миниинвазивных хирургических технологий на различных этапах развития заболевания.

За период с 2006 по 2008 под наблюдением находились 164 пациента с ОП. Женщин было 71 (43,3%), мужчин - 93 (56,7%). Причиной возникновения ОП у 64% пациентов было заболевание билиарной системы, у 32% - злоупотребле­ние алкоголем, у 4% - травма ПЖ.

Верификация диагноза ОП и его осложнений осуществлялась на ос­новании данных комплексного обследования, включаю­щего применение клинических, лабораторных (с обязательным определением ферментативной активности и уровня прокальцитонина, маркеров ситемной реакции на воспаление) и инст­рументальных методов (обзорной рентгенографии ор­ганов грудной и брюшной полости, УЗИ, ФЭГДС, КТ с 3D- размерной реконструкцией изображения, в некоторых случаях ЯМР). Большинству больных с учётом неясной клинической ситуации в качестве обязательной диагностической процедуры выполняли диагностическую лапароскопию (ЛС).

У 82 (50,0%) пациентов диагностирован отеч­ный (интерстициальный) панкреатит, у 45 (27,4%) – асептический панкреонекроз, постнекротические кисты выявлены у 8 (4,9%), постнекротический парапанкреатический инфильтрат (ППИ) – у 10 (6,1%), инфицированный панкреонекроз - у 19 (11,6%) пациентов.

Все диагностические мероприятия повторялись в динамике с учётом первичной диагностической находки.

Результаты и их обсуждение. При выполнении лапароскопии диагноз ОП устанавливали на основании выявления достоверных и вероятных признаков. Оценивая различные сочетания этих признаков, диагностировали форму заболевания.

Жировой панкреонекроз обнаружен у 19 (42,2%) больных. Достоверными признаками его были очаги жирового некроза на большом и малом сальнике, желудочно-ободочной связке, мезоколон. Экссудат оценен как серозный, прозрачный или желтой окраски с высокой ферментативной активностью. Вероятные признаки сохранялись.

Основными достоверными признаками геморраги­ческого панкреонекроза у 15 (33,3%) больных были наличие ге­моррагического экссудата, геморрагическая имбибиция корня брыжейки поперечной ободочной кишки, клет­чатки забрюшинного пространства, большого сальника. Высокая активность амилазы в экссудате обнаружена у 68% пациентов, отсутствие микроорганизмов свиде­тельствовало об асептическом характере воспаления. Вероятные признаки сохранялись.

Смешанный панкреонекроз диагностирован у 11 (24,5%) больных на основе анализа сочетания достоверных ла­пароскопических признаков: участки жирового стеатонекроза и геморрагический выпот, реже выявляли ге­моррагическую инфильтрацию большого сальника и клетчатки забрюшинного пространства. В связи с высо­кой ферментной агрессией часто определяли высокую активность амилазы в экссудате из брюшной полости. Вероятные признаки также были четкими.

Затруднительной была лапароскопическая диагностика отеч­ной формы ОП, которая осно­вывалась лишь на обнаружении вероятных признаков: серозного выпота с высокой актив­ностью амилазы, отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки, застойный желчный пузырь с явлениями билиарной гипертензии, воспаление и серозное пропитывание («стекловидный» отёк) печёночно- двенадцатиперстной связки, круглой связки печени, малого сальника, парез различных отде­лов ободочной и тонкой кишки, желудка, воспаление брюшины верхнего этажа брюшной полости, оттесне­ние желудка парапанкреатическим инфильтратом.

Комплексное консервативное лечение ОП включало проведение интенсивной терапии, направленной на купирование болевого синдрома, регидратацию, дезинтоксикацию, подавление секреции ПЖ, желудка и две­надцатиперстной кишки, уменьшение цитокинового каскада и гиперферментемии, нарушениями КОС и водно-электролитного баланса, нормализацию показателей гемодинамики, профилактику эндогенной бактериальной транслокации и профилактику гнойно- септических осложнений. Угнетения секреции ПЖ добивались путём введения Н_2- гистаминоблокаторов (квамател, рантак), блокаторов протонной помпы (омез, нексиум, контролок), цитостатиков (5- фторурацил),октреотида. С целью уменьшения гиперферментемии вводили контрикал, трасилол, гордокс.

Вследствие применения мощной консервативной терапии с привлечением миниинвазивных хирургических технологий добиться «обрыва» течения ОП на этапе интерстициального панкреатита удалось у 73 (89,02%) больных.

У 9 (10,98%) больных с отёчной формой ОП лечение оказалось малоэффективным ввиду прогрессирования процесса. По данным повторной диагностической лапароскопии у 5 (6,1%) больных развился жировой панкреонекроз, у 3 (3,7%) геморрагический и у 1 (1,2%) смешанный. У 6 (7,3%) больных с помощью миниинвазивных хирургических вмешательств (ЛХЭ, санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки) удалось добиться абортивного течения процесса. Из оставшихся пациентов у 2 сформировался ППИ, рассосавшийся впоследствии в результате интенсивной терапии, и у 1 сформировалась постнекротическая псевдокиста.

В группе больных с асептическим панкреонекрозом диагностическая ЛС переводилась в лечебную. Выполнялась санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки у 45 (27,4%) больных. При условии наличия билиарной гипертензии и деструктивного процесса в желчном пузыре выполняли ЛХЭ у 24 больных (53,3%). Дальнейшего прогрессирование процесса не отмечено у 38 (84,4%) больных, что выражалось в стабилизации их общего состояния. У 7 (15,6%) больных этой группы, несмотря на проводимые мероприятия, процесс неуклонно прогрессировал. Из них у 3 (6,7%) больных сформировался ППИ, исходом которого явилась септическая секвестрация у 2 больных и асептическая секвестрация с развитием напряжённого оментобурсита у 1 больного. Формирование постнекротической кисты отмечено у 1 (2,2%) больного, развитие инфицированного панкреонекроза отмечено у 3 (6,7%) больных.

В группе больных с впервые выявленным ППИ- 10 (6,1%)- исход последнего в виде рассасывания наступил у 2 больных, в виде асептической секвестрации у 5 больных, из которых постнекротическая псевдокиста сформировалась у 3 больных, напряжённый оментобурсит - у 2 больных, и в виде септической секвестрации- у 3 больных.

У 3 (1,8%) больных с напряжённым оментобурситом выполнены миниинвазивные хирургические вмешательства «полуоткрытым» методом в виде наружного дренирования сальниковой сумки.

В случае диагностики постнекротических кист больным выполняли пункционную аспирацию содержимого под контролем УЗИ у 13 больных.

У 27 (16,4%) больных с инфицированным панкреонекрозом отмечалось септическое состояние. Оперативные вмешательства выполняли после стабилизации состояния больных. У них у всех хирургическое лечение начиналось с выполнения миниассистированных миниинвазивных хирургических вмешательств в режиме программной некрэктомии по «полуоткрытому» типу. У 7 (25,9%) пациентов на фоне проводимой консервативной и оперативной тактики удалось добиться ограничения и последующей регрессии гнойно- некротического процесса в паренхиме ПЖ и ЗК. В группе больных, которым выполнялись миниинвазивные хирургические вмешательства умерло 4 (13,3%) пациента: 2 от аррозивного кровотечения, 1 от инфаркта миокарда и 1 от прогрессирования полиорганной недостаточности.

Характер выполненных оперативных вмешательств

	Кол- во больных	Умерло	Леталь-ность
I. Диагностическая лапароскопия с переводом в лечебную: санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки II. Другие миниинвазивне хирургический вмешательства: ЛХЭ, санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки		-   -	-   -
3. Пункции жидкостных образований под контролем УЗИ		-	-
4. Миниассистированные миниинвазивные хирургические вмешательства (наружное дренирование) по «полуоткрытому» типу			33,3%
5. Миниассистированные миниинвазивные хирургические вмешательства (программная некрэкрэктомия) по «полуоткрытому» типу			11,1%

«Открытые» оперативные вмешательства выполнены 20 (74,1%) больным из 27 с септическим панкреонекрозом. Объем операции заключался в лапаротомии, холецистэктомии с дренированием холедоха, абдоминизацией ПЖ, раскрытии и дренировании абсцессов, первичной некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки и ретроперитонеального пространства, формирование оментобурсостомы для проведения последующих программных релапаротомий и некрсеквестрэктомий. Для более адекватного дренирования ЗК по необходимости выполняли одно - либо двустороннюю люмботомию. Умерло 6 больных. Летальность составила 30,0%.

Таким образом, своевременное применение лапароскопических методов и прове­дение целенаправленного комплексного патогенетического консерватив­ного лечения позволили у 73 (89,02%) больных с интерстициальным панкреатитом достичь «обрыва» развития деструктивного процесса в паренхиме ПЖ. Полноценный этапный лапароскопический контроль, своевременное выполнение этапной лапароскопической некрсеквестрэктомии с санацией сальниковой сумки и применение миниинвазивных технологий при асептических формах панкреонекроза позволили предотвратить развитие септических осложнений у 47 (87,0%) больных.

Литература:

1. Толстой А.Д. Концепция «обрыва» панкреонекроза - ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / А.Д. Тостой, В.Б. Красногоров, В.Г. Гольцов, В.Г. Двойнов // Вестник хирургии.- 2001.- С. 26- 30

2. Савельев В.С. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов // Анналы хирургии.- 2002.- № 1- С. 31- 35

3. Толстой А.Д. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) / А.Д. Толстой, С.Ф. Багненко, В.Б. Красногоров // Хирургия.- 2005.- № 7- С. 19- 24

4. Ничитайло М.Ю. Лапароскопія в хірургічному лікуванні хворих з гострим панкреатитом та його ускладненнями / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк // Хірургія України.- 2005.- №2- С. 8-11

5. Применение малоинвазивных хирургических методик в комплексном лечении деструктивних форм острого панкреатита / Б.С. Запорожченко, И.Е. Бородаев, В.В. Урядов [и др.] // Вісник морської медицини.- 2001.- №2. -С. 145- 148)

6. Dellinger R.P. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock / Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. [ et al.] // Critical Care Med.- 2004.- Vol. 32 (3).- P. 858- 873

Дата добавления: 2015-07-02