III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы

Современные методы диагностики и лечения.

Тема 25. Общие вопросы хирургической помощи в Украине

Методические указания к практическому занятию

для студентов VI курса медицинских факультетов

Содержательный модуль 7. ОБЩИЕ ВОПРОСІ ХИРУРГИИ

Развитие техники, ее широкое слияние с медицинской наукой оказывает большое влияние на усовершенствование методов диагностики и лечения в практической медицине и хирургии в частности. Эти методы позволяют сократить сроки обследования, точно установить диагноз, провести высокоэффективное лечение с минимальной инвазией и часто без проведения большого «разреза». Миниинвазивные вмешательства нашли свое применение практически во всех областях хирургии. Это привело к максимальному экономическому эффекту, уменьшению пребывания больного в стационаре, сокращению до- и после операционного периода.

2. Знать основные современные методы диагностики и лечения, применяемые в хирургии.

3. Определять показания к выполнению различных методов диагностики и лечения в хирургии.

4. Определять противопоказания к проведению различных методов диагностики и лечения в хирургии.

5. Знать принципы выполнения основных методов исследования.

6. Определять целесообразность применения различных методов диагностики и лечения при различных хирургических заболеваниях.

7. Знать возможные осложнения при проведении методов диагностики и лечения.

III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента

1. Знать топографо-анатомические особенности органов брюшной и грудной полости, сердечно- сосудистой системы.

2. Знать физиологию органов пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем.

III.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.

III.2.1. Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

2. Основные современные методы диагностики и лечения, применяемые в хирургии.

3. Показания к выполнению различных методов диагностики и лечения в хирургии.

4. Противопоказания к проведению различных методов диагностики и лечения в хирургии.

5. Принципы выполнения основных методов исследования.

6. Целесообразность применения различных методов диагностики и лечения при различных хирургических заболеваниях.

7. Возможные осложнения при проведении методов диагностики и лечения.

8. Устройство и принципы работы эндоскопической и ультразвуковой техники, рентгенаппаратов (в т.ч. ангиографа), компьютерного томографа.

III.2.2. Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к освоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия.

1. Определять показания к выполнению различных методов диагностики и лечения в хирургии.

2. Определять противопоказания к проведению различных методов диагностики и лечения в хирургии.

3. Знать принципы выполнения основных методов исследования.

4. Определять целесообразность применения различных методов диагностики и лечения при различных хирургических заболеваниях.

5. Знать возможные осложнения при проведении методов диагностики и лечения, уметь проводить их профилактику и лечение при их возникновении.

1. Березницький Я.С., Захара М.П., Мішалов В.Г.. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.

2. Березницький Я.С., Захара М.П., Мішалов В.Г.. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред. проф. В.Г. Мішалова. Київ, «Асканія». – 2008.

4. Хірургія: Підручник. М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник. За редакцією проф. П.Г. Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том I. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том II. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

1. Бойко В.В. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение)/ В.В. Бойко, Г.А. Клименко, А.В. Малоштан: Монография.- Х.: Новое слово, 2008.- 216 с.

2. Абдулаев Р.Я. Ультрасонография: [учебник] / Р.Я. Абдулаев, Т.С. Головко. – Х. Нове слово, 2009.- 180 с., ил.

3. Л.А. Бокерия Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. В 2-х томах- М.: Медицина, 1999.-542 с.

4. Никишин Л.Ф.Рентгенендоваскулярная хирургия (интервенционная радиология)/ Л.Ф. Никишин, М.П.. Попик.- Львов: Львовская политехника, 2006.- 323 с.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента

Среди новых технологий в хирургии в настоящее время наиболее широко используются видеоендоскопические, рентгенендоваскулярные, ультразвуковые и методы компьютерной томографии.

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ методы используют для диагностики и выполнения оперативных вмешательств. В хирургии применяют следующие виды эндоскопий: эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия, колоноскопия, лапароскопия, холангиоскопия, торакоскопия.

Эзофагогастродуоденоскопия – метод исследования слизистой и просвета пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Для выполнения этой методики используют гибкий прибор со стекловолоконной оптикой.

Показания к проведению эзофагофиброгастроскопии:

- с целью диагностики - при подозрении на инородные тела, опухоли пищевода, желудка, дивертикулы, стриктуры, для биопсии опухолей, локализации и характеристики язвенной болезни и ее осложнений, варикозного расширения вен пищевода, грыжи пищеводного отверстия, при подозрении на опухоль головки поджелудочной железы, при холедохолитиазе- ретроградное введение контрастных веществ в желчные пути, стриктурах желчных протоков.

- с целью лечения – для извлечения инородных тел, бужирования рубцовых сужений пищевода, орошения гемостатиками, диатермокоагуляции и клипирования кровоточащего сосуда, эндоскопического лигирования и склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода и кардии при портальной гипертензии, полипэктомии, эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Большая роль фиброгастродуоденоскопии при лечении больных с гастродуоденальным кровотечением - для определения степени гемостаза и тактики лечения. Проводят эндоскопическое исследование в динамике. С этой целью предложена классификация Forrest (1974 г.), где выделяют стадии: активное кровотечение; признаки недавнего кровотечения; язва с чистым дном.

Противопоказания к проведению фиброгастроскопии: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, аневризма аорты, свежие ожоги полости рта и пищевода, воспалительные процессы органов грудной клетки и средостения, стеноз глотки и гортани, гемофилия.

Подготовка больного – плановое исследование проводят утром натощак, ургентное исследование – после промывания желудка. Обезболивание: применяют как местное обезболивание (опрыскивание глотки 10% раствором лидокаина, за 5 мин до исследования), так и общее обезболивание. Легко возбудимым больным назначают седативные препараты.

Осложнения при выполнении фиброгастроскопии: разрыв слизистой и перфорация пищевода; прободение стенки желудка.

При разрыве пищевода показано выполнение срочное оперативное вмешательство – дренирование средостения, при больших разрывах – ушивание разрыва.

При прободении стенки желудка – ушивание места прободения.

Колоноскопия – метод исследования полости и слизистой оболочки толстой кишки. Для проведения колоноскопии используют колоноскоп, который отличается от фиброгастроскопа длинной (200 см) и диаметром (13 мм).

- кровотечения из заднего прохода при исключении кровотечения из прямой кишки;

- подозрения на опухоль, полипы толстой кишки;

- подозрение на неспецифический воспалительные процессы.

- декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;

Подготовка больного заключается в следующем:

- тщательное исследование прямой кишки (пальцевое исследование, ректороманоскопия, ирригография);

- назначение легкоусвояемой диеты, отмена приема пищи накануне исследования;

- назначение слабительных препаратов (фортранс, эндофальк);

- очистительная клизма (за 1-2 часа перед исследованием);

- введение раствора промедола 2 % 1,0 мл за 15 - 30 мин до исследования.

Осложнения – перфорация стенки кишечника, возникает при неосторожном манипулировании колоноскопом в зоне физиологических сужений, патологически измененных тканей, избыточном наполнении кишки воздухом.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Выполняется у больных с подозрением на холедохолитиаз (как при явлениях желтухи, так и при выявлении признаков при УЗИ) и для уточнения диагноза.

Для клинической картины холедохолитиаза характерен симптомокомплекс: выраженная боль в правом подреберье с характерной иррадиацией в правую лопатку, в правую надключичную область, в правое плечо; лихорадка; желтуха; зуд; темная моча и обесцвеченный кал.

Описана триада Шарко – боль в верхних средних или правых отделах живота, озноб, лихорадка, которая свидетельствует о холангите.

При УЗИ характерными для холедохолитиаза являются: наличие мелких камней в желчном пузыре, увеличение ширины гепатикохоледоха и наличие в нем конкрементов.

Осложнения ЭРХПГ – острый панкреатит, септический холангит, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока.

Высокоэффективным методом диагностики и лечения холедохолитиаза зарекомендовала себя эндоскопическая папилосфинктеротомия(ЭПСТ).

- у пациентов с высоким операционным риском с последующей лапароскопической холецистэктомией;

- у пациентов с холецистохоледохолитиазом, холангитом, стенозирующим папиллитом при возможности выполнения полной коррекции нарушения оттока в двенадцатиперстную кишку;

- у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом для коррекции проходимости и санации желчных путей, если она будет единственным и окончательным методом.

- выраженные нарушения свертывающей системы крови;

- тубулярный стеноз протяженностью более 2,5 см;

- сопутствующие поражения проксимального отдела гепатикохоледоха;

- расположение сосочка в дивертикуле двенадцатиперстной кишки;

При подготовке больного к ЭПСТ необходимо внутримышечное введение 2 мл 1% раствора промедола и 1-2 мл 0,1 % раствора атропина.

Для адекватной коррекции холедохолитиаза длинна разреза сфинктера должна составлять 1-2 см. Для экстракции конкрементов применяют балонные катетеры, корзинку Дормиа, корзинчатый зонд Дормиа. Завершают ЭПСТ проведением контрольной холангиографии.

Видеолапароскопия -метод осмотра, диагностических манипуляций и лечебных мероприятий в брюшной полости с помощью видеолапароскопической техники.

Абсолютными показаниями для экстренной лапароскопии являются:

1. Невозможность исключить наличие острого хирургического заболевания брюшной полости, требующего зкстренного оперативного лечения.

2. При острой закрытой травме живота и подозрении на внутрибрюшное кровотечение или разрыв полого органа

3. Для выполнения у больных с субкомпенсацией основных систем жизнеобеспечения минимального по объему оперативного вмешательства

4. Для определения жизнеспособности органа при состояниях после вправлення ущемленной грыжи. При мезентериальном тромбозе и эффективности восстановления кровообращения тромболитиками или с помощью сосудистнх операций. В зтих ситуациях применяется «динамическая» (повторная) лапароскопия через 6 – 12 – 24 часа.

В плановой хирургии перед лапароскопистом стоят более сложные задачи.

2. Дифференциальная диагностика между опухолевым и цирротическим пораженнями печени.

3. Наличие кист печени с целью лапароскопического оперативного лечения.

4. Для дифференциальной диагностики заболеваний печени, имеющих характерную патологоанатомическую картину: поликистоз, саркоидоз, цирроз, гемохроматоз, острая жировая дистрофия и другие.

6. Подозрение на карциноматоз брюшной полости.

7. Для дифференциальной диагностики желтух при невозможности выполнить ЭРХПГ.

Противопоказания для лапароскопии могут быть относительными и абсолютными, местными и общими.

Общие абсолютные противопоказания включают:

3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Функциональная декомпенсация кардиореспираторной системы вследствие хронических заболеваний сердца и легких.

1. Хронические заболевания сердца и легких с функциональной субкомпенсацией.

4. Нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция).

5. Острый тромбоз вен таза и нижних конечностей.

Абсолютным местным противопоказанием является наличие на передней брюшной стенке множественных рубцов от перенесенных ранее операций по поводу перитонита, кишечных свищей, звентерации.

Относительными местными противопоказаниями могут быть:

1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или передней брюшной стенки.

2. Перенесенные операции на органах брюшной полости.

3. Полученные ранее курсы лучевой терапии на органы брюшной полости.

Подготовка больного к проведению манипуляции заключается в следующем: накануне лапароскопии отказ от питания или легкий ужин, назначение очистительной клизмы. Перед исследованием вводят 0,5-1 мл, 0,1 % раствор атропина, 2 мл 2 % раствора промедола.

Для выполнения лапароскопии и внутрибрюшных манипуляций необходимы следующие инструменты: троакар для введения в брюшную полость газа (наложения пневмоперитонеума), троакары для введения внутрибрюшных манипуляторов и удержания при этом пневмоперитонеума, оптическая система для осмотра брюшной полости, средства освещения, устройство для фиксации внутрибрюшной картины, устройство для бескровного разъединения тканей, устройство для поддержания необходимого внутрибрюшного давления, устройство для промывания брюшной полости и эвакуации жидкого содержимого.

Лапароскопическое исследование переносится не тяжелее, чем гастроскопия. Места введения иглы Вереша и первого троакара определяются топографо-анатомическими данными передней брюшной стенки. В настоящее время чаще используется точка по средней линии на 1—2 см ниже (точка Олима) или выше пупка. Осмотр брюшной полости начинают с места введения иглы Вереша и троакара на предмет возможных при этом внутрибрюшных повреждений. Затем приступают к собственно лапароскопии. При выполнении внутрибрюшных манипуляций или операций может вводиться под контролем зрения еще до четырех троакаров.

- повреждения сосудов передней брюшной стенки;

- кровотечение в брюшную полость после биопсии печени.

Лапароскопические методы в настоящее время нашли широкое применение в лечении желчекаменной болезни.

Учитывая наибольшую изученность и распространенность данного оперативного вмешательства, мы приводим более подробное ее описание.

Операционный доступ (введение инструментов в брюшную полость и наложение пневмоперитонеума), идентификация пузырного протока и артерии, выделение желчного пузыря с извлечением его из брюшной полости и закрытие операционных ран.

Самым распространенным лапароскопическим доступом для удаления желчного пузыря является методика Реддика—Ольсена из четырех точек.

Первый этап ЛХЭ — мобилизация желчного пузыря.

При наличии спаек вокруг желчного пузыря их разделяют коагуляцией, пользуясь приемом растягивания в виде паруса. Необходимо стремиться производить рассечение как можно ближе к пузырной стенке, не повреждая по возможности жировую ткань, так как рассечение прядей сальника коагулятором не всегда происходит с хорошим гемостазом. Пункционное опорожнение желчного пузыря следует производить во всех случаях его переполнения, напряжения, при остром воспалении и эмпиеме. Пункция выполняется толстой иглой через точку на брюшной стенке, соответствующую проекции дна желчного пузыря. Прокол пузырной стенки предпочтительнее выполнять не перпендикулярно, а по касательной, что способствует удлинению пункционного канала в стенке и уменьшению просачивания через него остаточного содержимого.

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря при любом соотношении дна и края печени влечет за собой сложности его выделения из ложа. К остающейся большой ямке на паренхиме печени нередко вплотную подходят внутрипеченочные желчные протоки и сосуды, что чревато их ранением.

Следующим этапом ЛХЭ является придание желчному пузырю положения, обеспечивающего удобный доступ для манипуляций в треугольнике Кало.

После обеспечения оптимальной экспозиции области пузырной шейки начинаются манипуляции по собственно холецистэктомии.

После придания такой экспозиции следующим шагом операции является рассечение брюшины на шейке желчного пузыря, отступая на 1—1,5 см от правой стороны образовавшегося четырехугольника — края шейки желчного пузыря. Если при ревизии не обнаружено настораживающих признаков повреждения, можно переходить к следующему этапу ЛХЭ — выделению тела желчного пузыря из ложа печени.

Следующий этап - извлечение желчного пузыря из брюшной полости и ушивание троакарной раны. Извлечение может быть произведено через расширенное отверстие в брюшной стенке околопупочного порта, эпигастрального порта или через специально выполненную контрапертуру в правом подреберье.

Окончательный этап лапароскопической операции включает санацию брюшной полости и закрытие троакарных ран. Из брюшной полости удаляется газ, извлекаются порты.

Осложнения ЛХЭ: желчеистечение по дренажу, послеоперационный панкреатит, кровотечение по дренажу. Для диагностики и устранения осложнения выполняется релапароскопия или открытая операция.

Сочетание фиброэндоскопических методов с лапароскопическими позволило достичь хороших результатов.

При подозрении на холедохолитиаз проводят двухэтапное лечение. Сначала проводят эндоскопическую диагностику и коррекцию патологии гепатикохоледоха, затем через 3-5 суток или через 1-2 недели лапароскопическую холецистэктомию. При холедохолитиазе, который не удается разрешить эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами (крупные камни), выполняют лапароскопическую холецистэктомию с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха.

Бронхоскопия - метод исследования просвета и слизистой оболочки бронхов (главных и долевых) и трахеи с помощью бронхоскопа, при заболеваниях органов дыхания, который позволяет выполнить ряд диагностических и лечебных манипуляций. Используют гибкие бронхоскопы.

- осмотр бронхов и трахеи для уточнения причины и локализации заболевания;

- смыв и соскоб слизистой для цитологического анализа;

- выполнение бронхографии (основной метод диагностики бронхоэктатической болезни);

- с целью аспирации из бронхиального дерева;

- введения лекарственных препаратов (антибиотиков, протеолитических ферментов, др.);

Противопоказания: декомпенсированные заболевания сордечно-сосудистой системы; поражении шейного отдела позвоночника; аневризме аорты; острых заболеваниях миндалин, глотки и гортани.

Подготовка больного к проведению манипуляции заключается в следующем:

- введение 0,5 мл раствора атропина или метацина;

- опрыскивание глотки и просвета бронхов 10% раствором лидокаина, за 5 мин до исследования и при проведении бронхоскопа;

Осложнения возникают при неосторожном манипулировании бронхоскопом, особенно в патологически измененных бронхах и при проведении анестезии:

- гнойное воспаление трахеобронхиального дерева.

Торакоскопия - непосредственный осмотр плевральной полости. Как диагностический метод впервые была применена Шведским терапевтом Якобеусом в 1910 году для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом. В последующем она и наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек после формирования лечебного пневмоторакса. С внедрением в 50-х годах ХХ века эффективных противотуберкулезных препаратов привело к уменьшению интереса к данному методу. Лишь небольшое количество клиник продолжали использовать метод торакоскопии, главным образом как диагностический при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболевания плевры и легких. Только в начале 90-х годов развитие видеотехнологий привело к революции в данном методе диагностики и лечения. С этого времени не только хирург мог наблюдать за происхо-дящим в плевральной полости, но и все его помощники, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и начать полноценные оперативные вмешательства. Бурное развитие видеоторакоскопической хирургии продолжается и сейчас, причем только сейчас происходит настоящий анализ целесообразности тех или иных вмешательств, поскольку возможность выполнения операции торакоскопически еще не означает конечного успешного результата. Показания к проведению видеоторакоскопических операций. Диагностические показания: - плевральный выпот неясной этиологии; - узловое образование в легком неясной природы; - интерстициальное заболевание легкого; - уточнение гистологического типа опухоли при наличии опухолевого процесса; - оценка распространенности опухолевого процесса; - стадирование опухолевого процесса по распространению на лимфоузлы; - оценка внутригрудного инфекционного процесса. Лечебные показания: - спонтанный пневмоторакс; - буллезная болезнь; - пневморедукция; - длительное отсутствие паренхиматозного аэростата; - доброкачественная опухоль легкого; - резекция легкого при метастатической опухоли (по строгим показаниям); - резекция легкого при первичной опухоли (по строгим показаниям); - удаление кист средостения; - удаление опухолей средостения (по строгим показаниям); - эофагомиотомия; - денирование перикарда при перикардиальном выпоте; - рзекция пищевода при раке (по строгим показаниям); - удаление доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома); - тимэктомия при миастении; - лигирование грудного лимфатического протока при хилотораксе; - симпатэктомя и спланхникэктомия; - дренирование плевральной полости при фрагментированном выпоте; - дренирование и декортикация при ранней эмпиеме; - плевродез. Противопоказания: к проведению видеоторакоскопических операций: - чрезмерная облитерация плевральной полости; - невозможность осуществить однолегочную вентиляцию; - обширное вовлечение в процесс структур ворот легкого; - проведенная предоперационная индукционная химио- и химио-лучевая терапия; - выраженная коагулопатия.

Многие операции, относящиеся к общей торакальной хирургии, в настоящее время можно выполнить с помощью метода видеоассистенции или видеоторакоскопии. В западной литературе прочно установился термин VATS (video-assisted thoracic surgery). VATS применяется при операциях на легких, средостении, плевре и пищеводе для лечения таких заболеваний как рак, пневмоторакс, гнойно-воспалительные заболевания, кисты, нарушения проходимости пищи.

Эндоваскулярная хирургия - интервенционная радиология (начало которой положил Dotter, 1964 г.) – это новая отрасль медицины, использующая в диагностике и лечении широкого спектра сосудистых заболеваний миниинвазивные внутрисосудистые катетерные технологии, т.е. без разрезов и потери крови. Она выполняется через прокол сосуда на бедре или в подмышечной области (диаметр прокола всего несколько миллиметров). Все хирургические вмешательства осуществляются щадящими методами через сосуды и внутри сосудов и направлены на редукцию (уменьшение) или восстановление (ангиопластика) кровотока. Для того, чтобы увидеть результат оперативного вмешательства внутри сосуда, применяется специальное рентгеновское оборудование – аппарат - ангиограф и все действия ангиохирурга производятся под контролем изображения на экране рентгеновского аппарата.

Применяется как для диагностики, так и при лечении множества заболеваний, таких как:

· Стенозирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей.

· Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

· Острый тромбоз вен нижних конечностей и посттромботическая болезнь

· Перенесенные нарушения мозгового кровообращения (инсульты)

· Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и др.).

· Артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление)

· Хроническое нарушения кровообращения кишечника («кишечная жаба» - абдоминальный ишемический синдром)

· Варикозное расширение вен яичка (варикоцеле)

Показания к применению эндоваскулярной хирургии:

1. Ангиография всех сосудистых бассейнов: исследование артерий и вен человеческого организма путем введения в них через тонкий катетер контрастного вещества. Позволяет выявить многие заболевания, связанные с изменением сосудов (например атеросклероз, цирроз печени, опухоли), а также источник внутренних кровотечений.

2. Эмболизация сосудов при различных заболеваниях и травмах для снижения кровотока (при внутренних кровотечениях, при травмах паренхиматозных органов, при заболеваниях печени, селезенки, матки, язвенной болезни, легких), путем введения через катетер в артерии специальных частиц – эмболов.

3. Профилактика тромбоэмболии легочной ар терии при венозных тромбозах, варикозной болезни, при которых в просвете вен нижних конечностей возникают тромбы. При опасности возникновения ТЭЛА через катетер в нижнюю полую вену устанавливается специальное устройство – кава-фильтр. Он задерживает тромбы на уровне полой вены, не давая им мигрировать в сердце и легочную артерию;

4. Для проведения регионарной инфузионной терапии. Многие лекарства (например, противоопухолевые, тромболитики) эффективнее вводить не внутривенно, а непосредственно в больной орган.

5. Ангиопластика - увеличение просвета артерии в суженом месте.

Широкое применения эндоваскулярные методы нашли в хирургии сердцаи сосудов - стенокардия, вазоренальная гипертония, мозговая недостаточность, перемежающаяся хромота, которые вызваны сужением артерий. Это бывает из-за возникновения атеросклеротических бляшек либо сдавления артерии извне.

Чрезкожная внутрисосудистая ангиопластика используется уже более 20 лет и особенно широко применяется в лечении ишемической болезни сердца. Существует несколько видов внутрисосудистой ангиопластики:

- лазерная деструкция атеросклеротической бляшки.

На сегодняшний день чаще всего используется рентгенэндоваскулярная баллонная ангиопластика.

Показания к эндоваскулярной ангиопластике при ИБС:

1. Стенозирующее поражение одного или двух сосудов при условии, что остальные артерии сердца находятся в хорошем состоянии.

2. При стенокардии, плохо поддающейся медикаментозному лечению

3. Если признаки ишемии (недостаточности кровоснабжения) сердца доказаны при исследованиях сердца.

4. У больных со стенокардией, у которых высокий риск большого оперативного вмешательства.

5. Повторная стенокардия после инфаркта миокарда.

Баллонная ангиопластика противопоказана, если у больного имеется множественное поражение артерий или атеросклеротическая бляшка небольшая и занимает менее 50% просвета сосуда, а также, если при наличии болей в сердце инструментальными методами исследования недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы не доказана.

Коронарография. При планировании операции на сердце важную роль имеют данные коронарной ангиографии. Это исследование сосудов сердца при помощи контрастных веществ. Коронароангиография указывает точное местоположение атеросклеротической бляшки и помогает определить тактику оперативного вмешательства.

Для выполнения баллонной ангиопластики используются специальные баллонные катетеры диаметром от 1,5 до 4 мм, выдерживающие давление до 15 атмосфер. Операция производится через бедренную артерию. Баллон заполняется контрастным веществом для того, что бы положение баллона и результат его применения можно было увидеть при рентгеновском контроле операции. Через бедренную артерию катетер с баллоном проводят под рентгеновским контролем к сердцу, вводят в нужную артерию и в месте сужения сосуда раздувают. Время раздувания баллона от 15 секунд до 2 минут. При этом бляшка на стенке сосуда сдавливается и расплющивается, что приводит к увеличению просвета сосуда. Постоянно осуществляется контроль по электрокардиограмме, чтобы при раздувании баллона не возникло недостаточности кровоснабжения в мышце, питаемой этим сосудом. Баллон могут раздувать несколько раз до тех пор, пока просвет сосуда не увеличивается на 70%. Если таких сосудов несколько, из них выбирается сосуд с большей степенью сужения.

Перед баллонной ангиопластикой обязательно проводят подготовку больного. Для профилактики возможных тромбоэмболических осложнений за 2-3 недели до операции пациенту назначаются препараты, которые снижают тромбообразование (аспирин, тиклид, клопидогрель). Во время проведения операции применяется гепарин в течение 18-48 часов. Со вторых суток после операции назначается аспирин в дозе 325 мг в день, антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы.

Осложнения при баллонной ангиопластике - разрыв внутренней стенки артерии, с образованием тромба; или отрыву частей оболочки и закупорка ими далее лежащих артерий. В этом случае приходится устанавливать стент (специальный каркас) или проводить интракоронарный тромболизис (растворение тромба). Иногда возможет спазм артерии или остаточное ее сужение. Это осложнение ликвидируется медикаментозным путем или повторной баллонной ангиопластикой с использованием баллона большего размера.

Эндоваскулярное лечение заключается во введении в суженный участок артерии специального баллон-катетера и его дилатации (расширения). Это приводит к «раздавливанию» бляшки и расширению просвета сосуда. Для предупреждения рестеноза в дилатированный участок артерии вводится специальное устройство – стент, который «армирует» артерию изнутри и не дает ее стенкам спадаться, препятствует росту раздавленной при дилатации бляшки.

· эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства могут выполняться амбулаторно либо требуют нескольких дней госпитализации;

· общий наркоз в подавляющем большинстве случаев не нужен;

· операционный риск, болевой синдром, время восстановления по сравнению с традиционной хирургией существенно снижены;

· эндоваскулярные вмешательства в большинстве своем менее дорогостоящи, чем традиционные хирургические операции.

Если просвет сосуда окклюзирован полностью, то применяется ротационная атерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки) с помощью ротаблятора. Это метод с применением специального бора, покрытого алмазными кристаллами. При помощи такого бора разрушают атеросклеротическую бляшку и восстанавливают просвет сосуда. Операция бывает успешной в 50-65% случаев.

При полном перекрытии просвета сосуда используется и метод внутрисосудистой экстракционной атерэктомии. При этом используется специальный катетер из двух систем - режущей и аспирационной. Последняя связана с вакуумной приставкой, позволяющей удалять фрагменты атеросклеротической бляшки.

Кроме этого с помощью эндоваскулярной хирургии используются и различные лазерные технологии. Это деструкция атеросклеротической бляшки с использованием пульсирующего силового гранатового лазера, комбинация баллонной ангиопластики с одновременным воздействием лазерного облучения на стенку сосуда.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) – основаны на отражении датчиками ультразвуковых колебаний от исследуемой среды (органы) и преобразование их в эхограммы. Для этого используются датчики с различной частотой. Метод используются для диагностики многих заболеваний в хирургии.