Роботохирургия

Большое значение играет УЗИ диагностика при заболеваниях сердца и сосудов. Эхографическое определение параметров гемодинамики сосудов основано на эффекте Допплера. При допплерографии проводится качественная и количественная оценка допплеровского спектра сдвига частот.

При травмах поджелудочной железы которые могут протекать по типу контузии (без нарушения целостности), и с частичным или полным его разрывом. При разрыве наблюдается нарушение контура, формы и структуры с признаками острого панкреатита. При контузии определяются выраженные отечно-инфильтративные проявления в виде увеличения размеров, появления зон диффузного повышения эхогенности.

Эхография позволяет определить размеры органа, визуализировать сосуды. При УЗИ возможно определение свободной жидкости в брюшной полости в виде анэхогенных зон в различных отделах брюшной полости.

В хирургии брюшной полости методы УЗИ являются наиболее простыми, доступными, с высокой разрешающей способностью. Широко применяются при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, селезенки, поджелудочной железы и др., позволяя диагностировать нарушение формы, структуры органов, состояние кровотока в органах и магистральных сосудах. Высокую эффектиность УЗИ нашли как в плановой так и в ургентной хирургии.

При политравме для уточнения разрыва паренхиматозных органов – селезенки, почек, печени. При травме селезенки и печени - определяется тактика лечения. Травма паренхиматозных органов бывает с разрывом капсулы и без такового. При УЗИ можно определить нарушение целостности органа в виде дефекта его контуров (капсулы) и паренхимы, что выглядит как гипо- и анэхогенные зоны. Выявление субкапсулярных гематом в виде анэхогенного серповидной формы образования (при травме селезенки), и их динамическое исследование с целью контроля наростания или разрыва.

При атеросклерозе нижних конечностей выявляются бляшки размерами до 1 мм, можно определить их структуру, степень стеноза просвета, тип и скорость кровотока.

При исследовании вен нижних конечностей проводится регистрация кровотока в горизонтальном и вертикальном положениях с применением функциональных проб. В норме просвет крупных вен анэхогенный, а при замедлении кровотока – гипоэхогенный. Признаками патологии вен нижних конечностей являются: утолщение стенки более 3 мм, отсутствие изменения диаметра при натуживании и дыхании, увеличение просвета при окклюзии, визуализация тромба, изменения клапанов в виде утолщения, снижение подвижности. В цветном допплеровском режиме – отсутствие кровотока при функциональных пробах, отсутствие фазности, замедление кровотока при дистальной компрессии, появление рефлюкса при проксимальной компрессии.

Патологии щитовидной железы с точки зрения эхографии можно разделить на диффузные (гиперплазия, тиреоидит, диффузный токсический зоб) и очаговые (кисты, узловой зоб, аденомы, рак). Для диффузной гиперплазии ЩЖ характерно увеличение объема, изоэхогенная структура, однородная мелко- среднезернистая структура, увеличение количества, паренхиматозных сосудов в цветном допплеровском режиме. УЗИ признаки тиреоидита – увеличение ЩЖ, диффузное снижение эхогенности, появление гипоэхогенных участков различной формы и размеров. Для узлового зоба характерно наличие гиперэхогенного участка округлой формы, наличие гипоэхогенного ободка. Фолликулярные аденомы визуализируются в виде изо-, гипер- или гипоэхогенных образований.большинство аденом имеют толстый гипоэхогенный ободок, соответствующий гистологической капсуле, отеку паренхимы, или сосудам капсулы.

При заболеваниях сердца эхокардиография позволяет: идентифицировать сердечные клапаны и их деятельность; распознать состояние перегородок сердца; оценить движение створок клапанов; проводить измерения толщины стенок, размеров камер; проводить допплерэхокардиографию для выявления клапанной регургитации, сужений на пути кровотока.

Методы компьютерной томографии.

Компьютерная томография (КТ) - метод получения высокоточной информации с помощью использования компьютерных установок. Основателями КТ являются математик Кормак, теоретически обосновавший возможность получения информации и построения КТ-изображения, и инженер-практик Хаунсфилд, реализовавший идею на практике.

В настоящее время существуют компьютерные томографы I, II, III, IV поколений. В последние годы в обиход вошли спиральные компьютерные томографы и электронно-лучевые КТ. Информация, получаемая с помощью КТ, абсолютно объективна и измеряется в единицах компьютерной томографии (ед. Хаунсфилда).

В хирургии - диагностика заболеваний легких, органов брюшной полости стала наиболее распространенной областью использования КТ.

При исследовании органов грудной клетки возможно дифференцировать структуры средостения и корней легких, изучать тончайшие отклонения в структуре “воздушной” ткани легкого (выявлять буллы, нежные тени фиброза и др.).

При заболеваниях брюшной полости внутренняя структура паренхиматозных органов, таких как печень, поджелудочная железа, селезенка, почки и др., стала “откровением” при прижизненном их исследовании у пациента, не подвергающегося диагностическим лапаротомиям.

КТ основана на способности различных органов и тканей (как здоровых, так и патологически измененных) поглощать рентгеновское излучение. В свою очередь, ослабление рентгеновского излучения фиксируется специальными датчиками, что можно представить в виде графической “картинки”.

Возможности инвазивных вмешательств под контролем КТ еще до конца не изучены, особую ценность методика имеет при вмешательствах на органах и костях таза, позвоночнике и т. д.

С появлением спиральной КТ с интервалом между сканами 1 секунда компьютерную томографию с болюсным контрастным усилением можно рассматривать как метод визуализации сосудов, в том числе артериальных. Диагностическая информация из поперечных срезов тела пациента может быть представлена в виде многоплоскостных либо объемных (трехмерных) реконструкций, которые позволяют наглядно оценить всю сложность анатомических взаимоотношений. Особенно эффективны для выполнения трехмерных реконструкций программы рабочих станций, позволяющие в полуавтоматическом режиме “шлифовать” поперечные срезы, убирая структуры, аналогичные по плотности, но заведомо не относящиеся к исследуемому объекту, например рабочая станция Easy Vision, Philips.

Компьютерные технологии шагнули так далеко, что сейчас предметом диагностического процесса становится так называемая “виртуальная” эндоскопия, при которой можно перемещаться внутри реконструированного объекта с точной координатной привязкой на поперечных срезах, что особенно важно при исследовании участков кишки, бронхов, протоков, находящихся за патологическим сужением, пройти которое реальному эндоскопу невозможно, а “виртуальному” под силу.

Направления клинического использования КТ постоянно множатся и сейчас. Например, многие ученые рассматривают “низкодозную” КТ как альтернативу флюороскопии при диагностике заболеваний легких и т. д.

Учитываямалоинформативность по данной теме нами предлагается более детальное ее изложение.

Роботохирургическая история начинается в 1999 году с разработкой установок- роботов da Vinci. Этот робот снабжен микро-инструментами, гораздо меньше стандартных лапароскопичесих инструментов, а также миниатюрной видеокамерой, воспроизводящей цветное, трехмерное изображение операции в режиме реального времени. Движения хирурга аккуратно переносятся роботом в плавные движения микроинструментов, способных двигаться во всех направлениях. С их помощью операция совершается намного точнее, сохраняя неповрежденными тончайшие сплетения нервов и кровеносных сосудов.

Клинические преимущества роботической хирургии:

- усовершенствование современных лапароскопических техник;

- способ конвертировать открытую хирургию в миниинвазивную;

- развитие новых миниинвазивных хирургических операций.

Наличие установок da Vinci в мире выросло с 180 в 2002 году до 1200 в 2008. Причем, 80% роботоустановок локализовано в США. Растет ежегодное количество роботических операций. В 2009 году их количество в мире составило более 180000. В России к 2009 году имеется 7 комплексов da Vinci.

Хирургический спектр da Vinci достаточно широк. Выполняются операции в урологии, гинекологии, хирургии, сосудистой хирургии. В грудной хирургии успешно выполняются операции на легких, кардиохирургические операции.

Эффекты для пациента:

- менее травматичная операция;

- небольшая кровопотеря;

- хороший косметический эффект;

- минимальный риск инфекции;

- сокращение периода госпитализации;

- быстрое выздоровление и возврат к нормальной жизни.

Эффекты для врача

- врач не должен физически выполнять часто требующие большого количества времени действия;

- он освобожден от отрицательных эффектов – дрожь рук, утомление.

Кроме того, наблюдается ряд экономических эффектов: сокращение сроков госпитализации, снижение расходов на лекарства, уменьшение количества осложнений.

Наиболее часто выполняемыми роботическими операциями в урологической практике являются: простатэктомия, нефрэктомия, цистэктомия, адреналэктомия, орхидэктомия, забор почки у живого донора для трансплантации. В гинекологии: гистерэктомия, удаление дермоидной кисты, аднексэктомия, сальпингоэктомия, реанастомоз маточных труб, миомэктомия, абляция эндометрия.

В хирургии при помощи роботических технологий выполняются резекции кишечника, гемиколэктомии, тотальные колэктомии, ректопексии, тиреоидэктомии, дистальная панкреатэктомия, долевая гепатэктомия, холецистэктомия, фундопликация Ниссена, пластика параэзофагальных грыж, эзофагэктомии.

VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию.

1. Контрольные тестовые задания (Т3).

1. Больная 48 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на желтушность и зуд кожных покровов, боли в правом подреберье, озноб, повышение температуры до 38°С. Болеет 7 суток. Страдает ожирением. При обследовании установлен диагноз: желчекаменная болезнь II ст., острый холецистит, холедохолитиаз, острый холангит.

Какой метод исследования наиболее информативен в данном случае?

А. Эндоскопическая ретроградная холепанкреатография.

Б. УЗИ желчных путей.

С. Внутривенная холангиография.

Д. Рентгенография брюшной полости.

Е. Исследование трансаминаз крови.

2. Больная 68 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на желтушность кожи, боли в правом подреберье, повышение температуры до 39°С. Болеет 7 суток. Страдает гипертонической болезнью. При обследовании установлен диагноз: желчекаменная болезнь II ст., острый холецистит, холедохолитиаз, острый холангит. При УЗИ в холедохе обнаружен конкремент до 7 мм в диаметре. При выполнении ендоскопической папиллосфинктеротомии конкремент из холедоха свободно не удаляется.

Какое устройство необходимо применить для извлечения конкремента?

А. Корзинчатий зонд Дормиа.

Б. Зонд Фогарти.

С. Холедохоскоп.

Д. Дуоденальный зонд.

Е. Желудочный зонд.

3. Больной 36 лет поступил с жалобами на наличие темного кала жидкой консистенции, слабость, головокружение. Накануне отмечает боли в эпигастрии, которые купировал самостоятельно. Проведено эндоскопическое исследование – выявлено остановившееся кровотечение из хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Врачом решено проводить консервативное лечение с эндоскопическим динамическим контролем.

Какая классификация используется для эндоскопического контроля при язвенном кровотечении?

А. По Шалимову А. А. (1972 г.)

Б. По Beger H.G. (1991 г.)

С. По Forrest (1974 г.)

Д. По Колесову В.И. (1972 г.)

Е. По Юдину С.С. (1930 г.)

4. Больной 58 лет, страдающий болями в животе на протяжении 6 лет, не обследовавшийся ранее, поступил с приступом болей в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови, повышение температуры до 38°С. Заподозрен неспецифический язвенный колит. Для уточнения диагноза решено провести колоноскопию. Во время исследования больной отметил резкую боль в верхних отделах живота. При осмотре живот напряжен, резко болезненный в верхних отделах, перкуторно – положительный симптом Спижарного (тимпанит в верхних отделах).

Какое осложнение возникло у больного?

А. Кровотечение из язвы толстой кишки.

Б. Перфорация язвы кишки.

С. Острый тромбоз верхней брыжеечной артерии.

Д. Острый тромбоз нижней брыжеечной артерии.

Е. Обострение язвы двенадцатиперстной кишки.

5. Больная 68 лет доставлена в отделение политравмы после кататравмы с жалобами на боли нечеткой локализации в нижней части грудной клетки и верхних отделах живота, слабость, головокружение. АД – 80/40 мм рт ст., пульс 106 уд. в мин. Страдает ожирением, сахарным диабетом, перенесла пневмонию 6 мес тому. Предположительный диагноз: разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение?, острый инфаркт миокарда?. Для уточнения диагноза показано проведение лапароскопического исследования, которое невозможно выполнить из-за наличия противопоказания.

Какое заболевание из перечисленных является абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии?

А. Сахарный диабет.

Б. Пневмосклероз.

С. Острый инфаркта миокарда.

Д. Почечная колика.

Е. Разрыв селезенки.

6. Больная 56 лет поступила после погрешности в диете с клиникой острого холецистита. После обследования выставлены показания к ургентной операции. Оперирована – выполнена лапароскопическая холецистектомия, дренирование брюшной полости. Операция проходила без осложнений. На 2-е сутки после операции появилось желчеистечение по дренажу.

Каким методом необходимо диагностировать источник желчеистечения?

А. Проведение обзорной рентгеноскопии.

Б. Проведение обзорной рентгенографии.

С. Проведение внутривенной холеграфии.

Д. Проведение биохимического исследования.

Е. Релапароскопия, определение источника желчеистечения.

7. Больной 47 лет поступил с диагнозом абсцесс нижней доли левого в стадии дренирования. Больному проводилось консервативное лечение, санация бронхиального дерева при помощи бронхоскопии. На 7 сутки от начала лечения диагностировано аррозивное легочное кровотечение. Проводится консервативная гемостатическая терапия.

Какой наиболее эффективный метод остановки кровотечения необходимо применить?

А. Эндоваскулярная эмболизация бронхиальной артерии.

Б. Резекция сегмента легкого.

С. Резекция доли легкого.

Д. Перевязка легочной вены.

Е. Перевязка легочной артерии.

8. Больной 47 лет поступил с диагнозом абсцесс нижней доли левого в стадии дренирования. Больному проводилось консервативное лечение, санация бронхиального дерева при помощи бронхоскопии. На 7 сутки от начала лечения диагностировано аррозивное легочное кровотечение. Проводится консервативная гемостатическая терапия.

Каким методом временной остановки кровотечения необходимо дополнить лечение больного?

А. Резекция сегмента легкого.

Б. Резекция доли легкого.

С. Перевязка легочной вены.

Д. Бронхоскопия с окклюзией бронха.

Е. Перевязка легочной артерии.

9. Больной 12 лет страдает бронхоэктатической болезнью. В связи с частыми рецидивами, малоэффективностью консервативной терапии обсуждается вопрос о проведении оперативного лечения.

Какой диагностический метод наиболее информативен для уточнения локализации бронхоэктазов?

А. Томография.

Б. Рентгенография.

С. Бронхоскопия.

Д. Бронхография.

Е. Ангиография.

10. Больной 48 лет поступил с подозрением на опухоль легкого, плевральный выпот. Для уточнения диагноза и объема оперативного вмешательства решено провести видеоторакоскопическое исследование.

Какое противопоказание из перечисленных для проведения видеоторакоскопии?

А. Наличие внутриплевральных осложнений.

Б. Невозможность осуществить однолегочную вентиляцию.

С. Гипертоническая болезнь с недостаточностью кровообращения 2-3 стадии.

Д. Сахарный диабет.

Е. Заболевание почек.

Дата добавления: 2015-07-02