Схе­ма ори­ен­ти­ро­воч­ной ос­но­вы дей­ст­вия ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния боль­ных рев­ма­то­ид­ным арт­ри­том

Этапы действия	Алгоритм действия	Критерии контроля
1. Выяснение жалоб и анамнеза болезни	Установить причину начала заболевания, выявление случаев заболевания у родственников. Обратить внимание на характеристику жалоб больного: утренняя скованность в суставах и вокруг них длительностью не менее 1 часа, отечность (артрит) по меньшей мере, в трех суставных зонах, симметричность артрита, поражение мелких периферических суставов, симметричность артрита, формирование подкожных узелков.	Начало РА обычно или подострое (20%), или постепенное (70%), с артритическим болевым синдромом, отечностью и скованностью суставов. Количество пораженных суставов увеличивается на протяжении нескольких недель или месяцев. У 10% больных начало заболевания острое. Затем присоединяется симптом «утренней скованности», и образование подкожных ревматоидных узелков.
2. Генетические маркеры	Создание индивидуальной генетической карты	У больных РА нередко наблюдается наличие HLA-DR4 и в меньшей степени HLA-DR1. Свыше 90% больных имеют один из этих HLA-генов, особенно часто они обнаруживаются у тех пациентов, у которых заболевание протекает в тяжелой форме. Наиболее тяжелое течение заболевания отмечается у людей, гомозиготных или гетерозиготных по названным аллелям.
3. Рентгенологические признаки РА.	Проведение рентгенологического анализа пораженных суставов.	нарушение соответствия суставных поверхностей, без анкилозов периартикулярный остеопороз одностороннее симметричной уменьшение суставной щели в суставах, без кальцификации и мягких тканей деформации по типу «лебединой щели», «бутоньерки», ульнарная девиация, поражение симметричное. Краевые эрозии Отечность мягких тканей, узелки без кальциноза
4. Лабораторные показатели.	Необходимо провести лабораторные исследования, отражающие степень активности РА: СОЭ, С-реактивный белок, содержание эритроцитов, тромбоцитов.	О степени активности заболевания судят по выраженности анемии, тромбоцитоза, величине С-реактивного белка и уровню СОЭ.
5. Иммунологические показатели.	Определение ревматоидного фактора (РФ), антинуклеарных антител (АНА), концентрации фракций комплемента в сыворотке крови.	70% больных РА имеют РФ в самом начале заболевания и еще 10-15% (всего 85%) становятся РФ-позитивными в первые 2 года от начала заболевания. Наличие РФ предрасполагает к более тяжелому течению РФ с внесуставными проявлениями и повышенной летальности. 25% пациентов с РА в сыворотке крови определяются АНА. Уровни С3, С4 и СН50 обычно в пределах нормы или немного повышены.
6. Варианты терапии РА.	Ведения больных РА на начальном этапе: симптоматическая терапия НПВС, низкие дозы преднизолона (5- 7,5 мг/сут), физиотерапия, препараты кальция для профилактики остеопороза. Пациенты с умеренной степенью активности процесса, не отвечающие на симптоматическую терапию НПВС, пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами являются кандидатами на базисные антиревматические препараты: гидроксихлорохин, миноциклин, сульфасалазин. Метотрексат, препараты золота, пеницилламин применяются при более агрессивных формах заболевания. Азатиоприн, циклоспорин назначают при наиболее тяжелых формах РА.	Оценка эффективности проводимой терапии: общее количество отечных и болезненных суставов, ощущение пациентов во время болевого синдрома, общее самочувствие пациента, оценка больного в целом по данным врачебного осмотра, концентрация СОЭ и С-реактивного белка. При эффективном лечении число болезненных и отечных суставов уменьшается на 20%-50%, и как минимум в трех из пяти оставшихся пунктов должны появиться данные, свидетельствующие об улучшение состояния больного.
7. Прогноз у больных РА	Выявление признаков неблагоприятного прогноза для больных РА: генерализованный полиартрит с поражением крупных и мелких суставов (всего более 10-20 суставов), внесуставные проявления заболевания (васкулит, узелки), постоянно ускоренное СОЭ или повышенная концентрация С-реактивного белка в сочетание с синовитом, наличие РФ, выявление костных эрозий в течение первых 2 лет заболевания, наличие HLA-DR4.	50% пациентов в течение первых 10 лет от начала заболевания становятся инвалидами III и IV группы. Приблизительно 33% больных РА, работающих к моменту заболевания, вынуждены оставить работу уже в последующие 5 лет. РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет.

Дата добавления: 2015-06-27