| Этапы действия
| Алгоритм действия
| Критерии контроля
|
| 1. Выяснение жалоб и анамнеза болезни
| Установить причину начала заболевания, выявление случаев заболевания у родственников.
Обратить внимание на характеристику жалоб больного: утренняя скованность в суставах и вокруг них длительностью не менее 1 часа, отечность (артрит) по меньшей мере, в трех суставных зонах, симметричность артрита, поражение мелких периферических суставов, симметричность артрита, формирование подкожных узелков.
| Начало РА обычно или подострое (20%), или постепенное (70%), с артритическим болевым синдромом, отечностью и скованностью суставов. Количество пораженных суставов увеличивается на протяжении нескольких недель или месяцев. У 10% больных начало заболевания острое. Затем присоединяется симптом «утренней скованности», и образование подкожных ревматоидных узелков.
|
| 2. Генетические маркеры
| Создание индивидуальной генетической карты
| У больных РА нередко наблюдается наличие HLA-DR4 и в меньшей степени HLA-DR1. Свыше 90% больных имеют один из этих HLA-генов, особенно часто они обнаруживаются у тех пациентов, у которых заболевание протекает в тяжелой форме. Наиболее тяжелое течение заболевания отмечается у людей, гомозиготных или гетерозиготных по названным аллелям.
|
| 3. Рентгенологические признаки РА.
| Проведение рентгенологического анализа пораженных суставов.
| нарушение соответствия суставных поверхностей, без анкилозов
периартикулярный остеопороз
одностороннее симметричной уменьшение суставной щели в суставах, без кальцификации и мягких тканей
деформации по типу «лебединой щели», «бутоньерки», ульнарная девиация, поражение симметричное.
Краевые эрозии
Отечность мягких тканей, узелки без кальциноза
|
| 4. Лабораторные показатели.
| Необходимо провести лабораторные исследования, отражающие степень активности РА: СОЭ, С-реактивный белок, содержание эритроцитов, тромбоцитов.
| О степени активности заболевания судят по выраженности анемии, тромбоцитоза, величине С-реактивного белка и уровню СОЭ.
|
| 5. Иммунологические показатели.
| Определение ревматоидного фактора (РФ), антинуклеарных антител (АНА), концентрации фракций комплемента в сыворотке крови.
| 70% больных РА имеют РФ в самом начале заболевания и еще 10-15% (всего 85%) становятся РФ-позитивными в первые 2 года от начала заболевания. Наличие РФ предрасполагает к более тяжелому течению РФ с внесуставными проявлениями и повышенной летальности. 25% пациентов с РА в сыворотке крови определяются АНА. Уровни С3, С4 и СН50 обычно в пределах нормы или немного повышены.
|
| 6. Варианты терапии РА.
| Ведения больных РА на начальном этапе: симптоматическая терапия НПВС, низкие дозы преднизолона (5- 7,5 мг/сут), физиотерапия, препараты кальция для профилактики остеопороза.
Пациенты с умеренной степенью активности процесса, не отвечающие на симптоматическую терапию НПВС, пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами являются кандидатами на базисные антиревматические препараты: гидроксихлорохин, миноциклин, сульфасалазин. Метотрексат, препараты золота, пеницилламин применяются при более агрессивных формах заболевания. Азатиоприн, циклоспорин назначают при наиболее тяжелых формах РА.
| Оценка эффективности проводимой терапии: общее количество отечных и болезненных суставов, ощущение пациентов во время болевого синдрома, общее самочувствие пациента, оценка больного в целом по данным врачебного осмотра, концентрация СОЭ и С-реактивного белка. При эффективном лечении число болезненных и отечных суставов уменьшается на 20%-50%, и как минимум в трех из пяти оставшихся пунктов должны появиться данные, свидетельствующие об улучшение состояния больного.
|
| 7. Прогноз у больных РА
| Выявление признаков неблагоприятного прогноза для больных РА: генерализованный полиартрит с поражением крупных и мелких суставов (всего более 10-20 суставов), внесуставные проявления заболевания (васкулит, узелки), постоянно ускоренное СОЭ или повышенная концентрация С-реактивного белка в сочетание с синовитом, наличие РФ, выявление костных эрозий в течение первых 2 лет заболевания, наличие HLA-DR4.
| 50% пациентов в течение первых 10 лет от начала заболевания становятся инвалидами III и IV группы. Приблизительно 33% больных РА, работающих к моменту заболевания, вынуждены оставить работу уже в последующие 5 лет. РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет.
|
