Инсульт 3 страница

Перечисленные факторы (сила тяжести, сила реакции опоры, напряжение мышц для сохранения равновесия тела в вертикаль­ном положении) усугубляют свое действие на поясничный отдел позвоночника при выполнении рабочих движений, так как при этом требуется дополнительная фиксация поясницы для создания опоры вышележащим работающим частям тела (рукам и тулови­щу). Особенно большую нагрузку мышцы поясницы испытывают при работе в положении наклона, при подъеме и переносе тяже­стей, а также при бросковых движениях руками.

С увеличением темпа работы отрицательное действие факто­ров, воздействующих на позвоночник, усиливается. Резко возрас­тает сила реакции опоры, а также напряжение мышц, обеспечи­вающих равновесие тела, создающих опору для работающих мышц и выполняющих рабочие движения.

Сказанное выше можно проиллюстрировать на примере рабо­ты землекопа или сталевара. Так, при бросковом движении лопа­той резко увеличивается динамическая масса тела человека, что повышает давление на опору и соответственно увеличивает сдав­ливающее воздействие силы реакции опоры на позвоночник. В этот же момент резко напрягаются мышцы спины (особенно поясни­цы), так как в момент броска необходимо зафиксировать ее для создания опоры вышележащим частям туловища. При повышении напряжения мышц поясницы увеличивается сдавливающий ком­понент мышечной тяги на межпозвонковые суставы и диски это­го отдела.

Еще большая нагрузка на мышцы поясницы приходится при резком подъеме тяжестей перед собой. Чем больше груз, скорость его подъема и расстояние от общего центра тяжести, тем боль­шую нагрузку испытывают мышцы. В этом случае мышцы поясни­цы не только создают опору для вышележащих частей тела и уча-

ствуют в сохранении его равновесия, но и обеспечивают само рабочее движение (подъем тяжести).

Таким образом, в момент броскового движения лопатой или
резкого подъема тяжестей значительно усиливается давление на
межпозвонковые диски поясничного отдела за счет увеличения
как силы реакции опоры, так и сдавливающего компонента мы­
шечной тяги. |

У людей с плохо развитым мышечным корсетом туловища ука­занные факторы могут привести к мышечному перенапряжению и как следствие этого — к развитию остеохондроза позвоночника.

У некоторых физически ослабленных людей результатом по­стоянного длительного напряжения мышц, фиксирующих рабо­чую позу, является повышение их тонуса. Это является компенса­торной реакцией активной части двигательного аппарата тулови­ща и шеи на перегрузку для сохранения физиологических кри­визн позвоночника.

Следствием утомления мышц прежде всего являются сглажен­ность или исчезновение лордозов. При сглаженности лордозов происходит перераспределение осевой статической нагрузки в наиболее подвижных отделах позвоночника — с задних отделов тел позвонков и дисков на их центральные части. С одной сторо­ны, такое перераспределение осевой нагрузки облегчает условия работы ослабленных мышц, освобождая их от напряжения, свя­занного с фиксацией лордозов. С другой стороны, при сглаженно­сти лордозов увеличивается осевая нагрузка на межпозвонковые диски.

Одновременно вследствие переутомления мышц снижается их амортизационная функция, что еще больше увеличивает осевую нагрузку на тела позвонков и межпозвонковые диски.

Некоторыми авторами выдвигается теория наследственной пред­расположенности к возникновению и развитию остеохондроза позвоночника. По данным Н. М. Шулева с соавт. (2001), примерно у 50 % обследованных это заболевание имело семейный характер. Подобные взгляды возникают при попытке объяснить проявле­ние остеохондроза позвоночника в детском возрасте.

Противники наследственной теории возникновения остеохонд­роза утверждают, что любой синдром, характеризующий конк­ретную нозологию, включает в себя также реакцию на социаль­но-экологическую среду обитания конкретного индивидуума. Дан­ные, получаемые с помощью разнообразных опросов по поводу наследуемых признаков, намного проще и достовернее могут быть объяснены сходством фенотипических факторов экосоциальной среды. В соответствии с существующими системами воспитания ребенку навязывается набор двигательных и поведенческих сте­реотипов, привычек, присущих родителям. И если поведенческие навыки родителей привели к развитию болезненных изменений в

определенных системах и органах, то ребенок, копируя эти навы ки, рискует приобрести то же самое заболевание или болезнен ное состояние.

Тотальность распространения остеохондроза среди населения с однотипными поведенческими навыками (особенно в техни­чески развитых странах) указывает на то, что идея обусловленно­сти возникновения и развития остеохондроза позвоночника гене­тическими нарушениями не имеет достоверного подтверждения.

Несмотря на достаточно большое количество теорий проис­хождения остеохондроза позвоночника, которые в той или иной степени сходны с вышеперечисленными, необходимо отметить, что остается нерешенной основная проблема — определение эти­ологического фактора, являющегося первопричиной развития этого заболевания (Я.Ю.Попелянский, 1986).

Хотя этиология дископатии остается до конца не выясненной, существуют убедительные доводы в пользу того, что дегенерация межпозвонковых дисков происходит в соответствии с феноменом «износа и разрыва». При этом важное значение имеет индивиду­альная прочность тканей позвоночника по отношению к различ­ным нагрузкам, испытываемым в течение жизни.

Периоды остеохондроза. В течении остеохондроза можно выде­лить четыре периода (по А. И.Осна): 1) внутридисковое переме­щение пульпозного вещества; 2) нестабильность позвоночного сегмента; 3) полный разрыв диска; 4) дистрофическое пораже­ние других элементов межпозвонкового сочленения.

Нет никакого сомнения в том, что сегмент движения позво­ночника должен рассматриваться как единое целое, где все его звенья функционируют согласованно. В связи с этим межпозвон­ковый диск — самое важное и крупное звено — находится во взаимосвязи с межпозвонковыми суставами, связочным аппара­том, межпозвонковыми мышцами. Трудно представить, что раз­рушения, возникающие в межпозвонковом диске при выражен­ном остеохондрозе, не сопровождались бы дисфункцией, а сле­довательно, не приводили бы к дегенеративным процессам в дру­гих звеньях межпозвонкового сочленения. Поражения этих недис­ковых элементов сочленения чаще всего проявляются спондило-артрозом и унковертебральным артрозом.

В 4-м периоде минерализация диска и его фибротизация при­водят к ограничению подвижности в сегменте; рефлекторные симп­томы не возникают.

В каждом периоде заболевания применяется соответствующее лечение, методика которого зависит также от патогенетической ситуации и синдрома.

Клиническая картина. Характеризуется чередованием приступов боли и периодов относительного благополучия (ремиссий). Если лечение не проводится, приступы острых болей становятся все

чаще, продолжительнее и нарушают нормальный образ жизни больного на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Боль мо­жет появляться без какой-либо заметной причины и часто прово­цируется совершенно безобидным движением или усилием.

Течение остеохондроза — длительное. Характерные для него изменения (трещины фиброзного кольца, перемещение пульпоз­ного вещества, фибротизация) постоянно прогрессируют.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника весьма многообразны: можно выделить как функциональные, так и орга­нические изменения. Они зависят от многих факторов (локализа­ции, степени нарушений, физического развития больного, его возраста и т.д.).

В зависимости от локализации остеохондроз позвоночника де­лится на шейный, грудной и поясничный; чаще всего встречают­ся остеохондрозы в шейном и поясничном отделах позвоночника.

Шейный остеохондроз. Различают следующие неврологические синдромы шейного остеохондроза: синдром плечелопаточного периартрита, корешковый синдром, кардиальный синдром, зад­ний шейный симпатический синдром (синдром позвоночной ар­терии).

Синдром плечелопаточного периартрита проявляется прежде всего болями в области плечевого сустава, плеча и шеи. Нередко у больных развивается приводящая нейрогенная контрактура пле­чевого сустава, которая предохраняет подмышечный нерв от на­пряжения.

Корешковый синдром (шейный или шейно-плечевой радикулит) встречается наиболее часто. Сдавливание корешков спинномозго­вых нервов происходит в результате уменьшения величины меж­позвонковых отверстий из-за снижения высоты межпозвонковых дисков. Кроме того, нервные корешки могут сдавливаться кост­ными разрастаниями (остеофитами) или грыжевым выпячивани­ем диска в заднебоковом направлении. Явления компрессии ко­решков могут усугубиться патологической подвижностью позвон­ков в межпозвонковых суставах (вплоть до подвывиха позвонка).

Клинические проявления корешкового синдрома характеризу­ются двигательными, чувствительными и трофическими наруше­ниями в зонах иннервации сдавленных нервов. Боли, как прави­ло, носят интенсивный и жгучий характер, усиливаясь при дви­жениях головой. Двигательные нарушения отмечаются как в мыш­цах шеи, так и в мышцах, иннервируемых нервами плечевого спле­тения. Мышцы шеи находятся в состоянии защитного напряже­ния, создавая анталгическую (противоболевую) позу, направлен­ную на уменьшение раздражения или компрессии вовлеченных в процесс корешков спинномозговых нервов (рис. 21).

Кардиальный синдром напоминает стенокардию, но в отличие от нее органических изменений в сердце не возникает. За сердеч-

ные боли можно принять неприятные
ощущения в области кожи над боль­
шой грудной мышцей вследствие раз­
дражения (компрессии) корешков
спинномозговых нервов на уровне С1—
С₄. Кроме болей, кардиальный синд­
ром может проявляться тахикардией и
\ экстрасистолией, что объясняется на-

рушением симпатической иннервации
сердца, вызванной раздражением ко­
решков сегментов С₈—Th_b где распо­
ложены центры симпатической иннер­
вации сердца, а не поражением про-
Рис. 21. Анталгическая поза водящей системы сердца,
при шейном остеохондрозе Задний шейный симпатический син-

дром (синдром позвоночной артерии) свя­зан с нарушением функции нервного периартериального симпа­тического сплетения позвоночной артерии. Раздражение позво­ночного нерва приводит к сужению просвета позвоночной арте­рии, которая играет большую роль в кровоснабжении головного и спинного мозга.

Клинические проявления синдрома позвоночной артерии весьма разнообразны: головные боли, вестибулярные нарушения, голо­вокружения, тошнота, рвота, глазные, глоточные и гортанные симптомы.

Очень типичны жгучие боли или жжение в области затылка и по задней поверхности шеи. Головные боли редко бывают посто­янными, чаще они носят приступообразный характер. Вестибу­лярные нарушения проявляются головокружениями с пошатыва­ниями и потерей равновесия. Глазные симптомы проявляются ухуд­шением зрения, появлением «мушек» или «пелены» перед глаза­ми. Эти симптомы могут сочетаться с болями в глазницах, усили­вающимися при поворотах глаз. Реже наблюдаются глоточно-гор-танные симптомы. Больные предъявляют жалобы на боли и нару­шения чувствительности в глотке, твердом нёбе, языке; голос иногда становится хриплым или пропадает совсем.

Постоянными неспецифическими признаками этого синдрома являются общеневротические признаки: слабость и вялость, раздра­жительность и обидчивость, тревога и перепады настроения, рас­стройства сна и памяти, постоянные ощущения тяжести в голове.

Поясничный остеохондроз (синдром пояснично-крестцового ра­дикулита). Данный синдром занимает первое место среди синдро­мов остеохондроза позвоночника. Каждый второй взрослый чело­век хотя бы раз в течение жизни испытывал его проявления. Сре­ди больных преобладают мужчины наиболее работоспособного воз­раста (20 — 40 лет).

Как правило, первыми клиническими проявлениями диско-генного пояснично-крестцового радикулита являются боли в по­ясничной области, которые могут быть либо резкими, внезапно возникающими (люмбаго), либо возникающими постепенно, дли­тельно ноющего характера (люмбалгия).

В большинстве случаев люмбаго связаны с острым мышечным перенапряжением (резким натуживанием, чиханьем, кашлем, резким движением, подъемом тяжести и т.д.). Боли в области по­ясницы строго локализованы.

При люмбалгии больные не могут точно указать болевую точку. Боли усиливаются при физической нагрузке, после длительного сохранения вынужденной позы сидя или стоя.

Люмбаго и люмбалгия являются фоном, на котором возможно развитие типичной картины дискогенного пояснично-крестцово­го радикулита. В основе заболевания лежат раздражение или ком­прессия корешков спинномозговых нервов, исходящих из пояс­ничных и крестцовых сегментов спинного мозга и, как правило, сдавливаемых грыжей диска.

Клиническая картина. Характеризуется болями, ограничением подвижности поясничного отдела позвоночника, нарушением чув­ствительности, двигательными и трофическими расстройствами.

Корешковые боли отличаются большой интенсивностью; по характеру — жгучие, колющие, стреляющие, ломящие и т.д. Ло­кализация болей возможна в поясничной области, в области яго­дицы, тазобедренного сустава, бедра, голени, стопы.

Острые боли сопровождаются защитным напряжением мышц поясницы. Боли и напряжение мышц ограничивают движения в поясничном отделе позвоночника и усиливаются при движениях туловища и ног. Так, у некоторых больных боли усиливаются при сгибании туловища.

Боли вынуждают больных подбирать анталгические позы, ко­торые могут быть самыми разнообразными (лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах; лежа на боку; лежа на животе; стоя на четвереньках и т.д.).

Выбор анталгической позы диктуется необходимостью умень­шить раздражение или компрессию пораженных корешков. Ан­талгические позы сопровождаются изменением поясничного лор­доза. Чаще всего поясничный лордоз уплощается, иногда исчезает совсем или даже сменяется кифозом. В некоторых случаях для вы­свобождения ущемленного корешка поясничный лордоз резко уве­личивается, превышая физиологический предел.

Анталгической позой для ослабления болей является также сколиотическая установка поясничного отдела позвоночника. Раз­личают сколиотическую установку позвоночника с выпуклостью, направленной в больную сторону (наклон туловища в здоровую) или в здоровую сторону (наклон туловища в больную). Направле-

ние выпуклости зависит от положения корешка по отношению к грыже диска. Выбранная больным сколиотическая установка по­звоночника способствует уменьшению раздражения или компрес­сии корешка.

Чаще используются сколиотические установки с наклоном ту ловища в здоровую сторону, реже — с наклоном туловища в боль­ную сторону.

При анталгических сколиотических установках позвоночника от­мечается асимметричное напряжение мышц поясницы: на выпук­лой стороне дуги мышцы растянуты, на вогнутой — напряжены.

По мере стихания болевого синдрома анталгические позы сгла­живаются. Однако сохраняющиеся явления раздражения в облас­ти пораженных корешков дают о себе знать симптомами натяже­ния корешков седалищного нерва и его ветвей (симптомы Ласега, Нери).

В числе клинических проявлений пояснично-крестцового ра­дикулита второе место после болей занимают нарушения чувстви­тельности. Они могут проявляться в виде снижения и различных извращений чувствительности в зонах спинномозговых нервов, образуемых вовлеченными в процесс корешками. Наиболее отчет­ливо чувствительные расстройства определяются в дистальных отделах нижних конечностей.

В ряде случаев возможны двигательные нарушения. Поскольку при поясничном остеохондрозе наиболее часто (в 95 % случаев) поражаются сегменты L₅—S1 соответственно атрофируются мыш­цы, иннервируемые спинномозговыми нервами, исходящими из этих сегментов. Данные сегменты участвуют в формировании се­далищного нерва и его ветвей, поэтому при дискогенном пояс-нично-крестцовом радикулите может наблюдаться атрофия мышц, иннервируемых этим нервом и его ветвями. Могут атрофировать­ся ягодичные мышцы, сгибатели голени, стопы, разгибатели сто­пы и пальцев. Особое внимание следует обратить на возможное поражение малоберцового нерва, при котором отмечаются атро­фия и слабость мышц-разгибателей стопы и пальцев, а также мышц, отводящих стопу. Осложнением может быть формирова­ние отвисающей стопы.

При раздражении или компрессии корешков, исходящих из верхних поясничных сегментов спинного мозга, могут возникать двигательные нарушения в зоне иннервации бедренного и запи-рательного нервов. При поражении бедренного нерва имеет место атрофия четырехглавой мышцы бедра; при поражении запиратель-ного нерва атрофируются приводящие мышцы бедра.

Наряду с чувствительными и двигательными отмечаются и веге­тативные нарушения. Они могут быть вазомоторными (цианоз, отеч­ность), секреторными (потливость или сухость кожи) и трофичес­кими (шелушение кожи, усиленный рост волос и ногтей и т.д.).

Обострения заболевания чередуются с периодами относитель­ного благополучия (ремиссиями).

Лечение. Лечение и реабилитация при остеохондрозах почти всегда носят комплексный характер: используются лекарственная терапия (средства, уменьшающие боль и мышечное напряжение), физиотерапия, тепловые ванны; иммобилизация шеи ватно-мар-левым воротником Шанца, иммобилизация поясницы эластич­ными бинтами и поясами; различные виды массажа; средства, уменьшающие взаимосдавление позвонков, расширяющие меж­позвонковые отверстия (различные виды вытяжения и специаль­ные упражнения лечебной гимнастики, способствующие разгруз­ке пораженного сегмента).

Диапазон применяемых физиотерапевтических средств весьма велик: эритемные и субэритемные дозы ультрафиолетового облу­чения; синусоидальные модулированные токи; диадинамические токи и с их помощью — фонофорез лекарственных веществ (но­вокаина, эуфиллина и др.); ультразвук; УВЧ; электромагнитные поля деци- и сантиметрового диапазона; родоновые ванны; гря­зевые аппликации; различные виды массажа (ручной, вибраци­онный, точечный, подводный).

При шейном «простреле», люмбаго, люмбалгии, люмбоишиал-гии ведущим патогенетическим фактором боли является иррита­ция (раздражение) вегетативных волокон позвоночного сегмента. В этих случаях помимо анальгетиков применяют электролечение: диадинамофорез с новокаином, амплиопульстерапию с предвари­тельной дарсонвализацией, эритемную дозу УФО. Для снятия боли высокоэффективны лазеротерапия, внутрикожные и подкожные бло­кады (новокаином или лидокаином), иглорефлексотерапия.

В домашних условиях больному можно рекомендовать: перцо­вый пластырь (лучше только на болевые биологически активные точки, а не на всю рефлекторную зону), горчичники, втирание различных местных аналгезирующих и рефлекторных средств; при­менение йодовой или йодово-анальгиновой сетки, пасты Розен-таля, мази Пигина, вьетнамского бальзама «Золотая Звезда», су­хого тепла (грелка, мешочек с нагретым песком или солью, «си­ний» свет). Некоторым больным хорошо помогают мази, содер­жащие яды змей и пчел («Випросал», «Випротокс», «Вирапин»), однако они противопоказаны при сахарном диабете, заболевани­ях печени и почек, во время беременности. Высокоэффективно применение аппликаций старинных народных и современных лекарственных средств (керосиново-мыльной, желчно-камфорной, с диметилсульфоксидом и др.). Быстрое рефлекторное воздействие оказывают современные портативные физиотерапевтические ап­параты индивидуального пользования: «ЧЭНС», «БИОТОНУС», «ЭЛЕАН», которые можно применять в домашних условиях для устранения болей.

Выраженные рефлекторные мышечно-тонические реакции, которые проявляются напряжением мышц спины и сколиозом, требуют назначения средств и методов мышечной релаксации: тепловых процедур (однако глубокое прогревание тканей позво­ночника — например, диатермия на позвоночник — противопо­казано в связи с усилением отека), массажа (очень щадящего, с исключением грубых приемов), инфильтрации напряженных мышц новокаином, тримекаином и др.

Очень эффективно вытяжение позвоночника. При шейном остео­хондрозе оно может производиться в положении лежа с приподня­тым изголовьем кровати и петлей Глиссона под подбородок — вы­тяжение массой тела. Вытяжение может производиться на бло­ковых установках в положениях лежа и сидя, а также в воде гру­зом, вес которого может значительно варьировать (у одних авто­ров — от 3 до 10 кг, у других — 13 и даже 22,5 кг). Вытяжение может быть постоянным (от 3 до 15 мин и более) или прерывистым.

Наряду с консервативными методами лечения остеохондроза до 10 % больных подвергаются оперативному лечению (В. А. Епи­фанов).

В случае компрессии корешка удаление ущемляющего его фраг­мента приносит больному незамедлительное облегчение и ведет к редукции острой симптоматики.

Многие авторы предостерегают от слишком поспешного реше­ния произвести ламинэктомию. Считается, что при правильной тактике необходимость в этой операции возникает приблизительно у одного из 100 больных, страдающих упорными болями. Прибли­зительно в 80 % случаев ламинэктомия приносит хорошие резуль­таты, однако по прошествии 5 лет эта цифра снижается до 70 % (чаще всего в связи с дископатией, поражающей межпозвонковые диски на других уровнях). Следует заметить, что приблизительно в 20 % случаев дископатии патологический процесс поражает сразу два сочленения между телами позвонков. Чем тяжелее состояние больного перед операцией, тем успешнее ее результаты.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте представление об остеохондрозе позвоночника.

2. Расскажите об основных теориях происхождения остеохондроза.

3. Охарактеризуйте структурные и функциональные изменения меж­позвонковых дисков при остеохондрозе (по периодам).

4. Раскройте анатомо-биомеханические особенности строения позво­ночника и его значение в статике и локомоции.

5. Охарактеризуйте неврологические синдромы шейного остеохондроза.

6. Охарактеризуйте клинические проявления поясничного остеохондроза.

7. Какие методы консервативного лечения и реабилитации использу­ются при остеохондрозах?

8. Расскажите об оперативном лечении остеохондроза.

Глава 33

Дата добавления: 2015-06-27