Чрезмерно высокая работа дыхания

Другим показанием к применению ИВЛ является такое состояние больного, когда его дыхательные мышцы вы­полняют чрезмерную работу, поглощая слишком много кислорода. В этих случаях можно говорить о чрезмерно высокой энергетической «стоимости» дыхания.

Приспособительные реакции организма направлены на то, чтобы обеспечить достаточный газообмен ценой наи­меньшей работы дыхания. В нормальных условиях энерге­тическая стоимость спокойного дыхания взрослого челове­ка составляет в среднем 0,5 кГм/мин, при этом количество кислорода, потребляемое дыхательными мышцами на 1 л вентиляции, составляет приблизительно 0,5 мл. Даже у здорового человека при гипервентиляции происходит боль­шое и непропорциональное увеличение работы дыхания, значительно повышается потребление кислорода дыхательными мышцами и уменьшается доля кислорода, остающаяся для «нереспираторной работы». По данным Attinger (1961), у здорового человека при объеме дыхания около 140 л/мин весь потребляемый кислород должен был бы использоваться дыхательными мышцами. У больных с на­рушенной механикой дыхания энергетическая стоимость дыхания значительно выше. Так, Norlandcr (1965) сообща­ет, что у больных с выраженной эмфиземой легких или бронхиальной астмой энергетическая стоимость дыхания при частоте 20 в минуту и дыхательном объеме 750 мл со­ставляет 90 кГм/мин и требует кислорода для дыхатель­ных мышц около 110 мл/мин. Понятно, что у таких боль­ных величина максимально допустимой спонтанной венти­ляции лежит в пределах низких значений, выше которых потребление кислорода дыхательными мышцами становит­ся столь большим, что эффективность дыхания делается близкой к нулю.

Причинами высокой энергетической стоимости дыхания являются обструктивные или рестриктивные нарушения дыхательного аппарата, возникающие при бронхиальной астме, тяжелой эмфиземе легких, пневмосклерозе, массив­ном плевральном выпоте, обширных травмах грудной клетки, после операции на органах грудной полости, осложнившихся отеком легких, при обильной послеоперационной бронхорее, обтурации трахеи и бронхов, ожирении и неко­торых других состояниях. При чрезмерно высокой работе дыхания наиболее эффективным способом лечения наряду с патогенетической терапией является искусственная вентиляция легких.

На высокую работу дыхания указывают следующие симптомы: мучительная для больного одышка, гиперпноэ (главным образом за счет тахипноэ), венозная гипоксемия с увеличением артериовенозной разницы по кислороду, ряд общих симптомов гиповентиляции (потение, бессонница, возбуждение), появляющихся даже без выраженной арте­риальной гиперкапнии. В случаях критического увеличения работы дыхания возможны асфиксия и коллаж.

Очень ценные сведения дает непосредственное измерение дыхательной работы методом пневмотахографии с определением внутрипищеводного давления. Нужно только за­метить, что это трудоемкое исследование не всегда выпол­нимо у тяжелобольных.

В заключение приводим критерии для перевода больных со спонтанного дыхания на искусственную вентиляцию лег­ких (табл. 1).

Таблица 1

Функциональные критерии перехода на искусственную вентиляцию легких [по Noehren, 1976]

Показатель	Норма	Критерий перехода на ИВЛ
Частота дыхания, мин^-1	12-20	> 35
Жизненная емкость легких, мл/кг массы тела	65 — 75	< 15
Объем форсированного выдоха, мл/кг	50-60	< 10
Отношение: дыхательное мертвое пространство/дыхательный объем	0,25 — 0,4	> 0,6
Способность создать разрежение при вдо­хе из замкнутого пространства, см вод.ст.	75 — 100	< 25
Артериальное напряжение кислорода, Рао2 мм рт. ст.	75 — 100	< 70
	(при дыхании возду­хом)	(при инга­ляции 100 % 02 )
Артериальное напряжение углекислого га­за, Расо2 мм рт. ст.	35 — 45	> 55
Альвеолярно-артериальное различие Ро2 (при ингаляции 100% Оз в течение 10 мин), мм рт. ст.	25-65	> 450

Ни один из приведенных критериев не имеет самостоя­тельного абсолютного значения для перевода больного на ИВЛ. Только совокупность показателей при тщательной оценке особенностей данного больного, характера и дли­тельности основного патологического процесса, этиологии и патогенеза вентиляционной недостаточности, степени ее компенсации и тенденции ее развития позволяют опреде­лить показания к искусственной вентиляции легких.

Глава 2

Дата добавления: 2015-06-27