Местный статус

Нервная система и органы чувств

Эндокринная система.

Мочевыделительная система

Система органов пищеварения

Система органов кровообращения

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения при дыхании, чувство сухости в носу отсутствуют. Болей при пальпации и перкуссии в области придаточных пазух нет. Голос чистый. Болей при разговоре не отмечает. Болей в грудной клетке нет. Одышки и удушья нет.

При аускультации лёгких над всеми лёгочными полями определяется везикулярное дыхание одинаковой интенсивности. Хрипов и других побочных дыхательных шумов нет. Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

ЧДД 18/мин.

ЧСС=68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения.

Область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности. Перкуторно границы сердца не изменены. АД 120/70. Сердечные тоны ослаблены, ритм правильный.

Живот мягкий, безболезненный.

Болей, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, метеоризма, тяжести в животе нет. Отхождение газов свободное. Поносов и запоров нет.

При осмотре трещины и заеды на губах не обнаружены. Слизистые оболочки внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба розовые, целостность сохранена, высыпаний нет. Десна розового цвета, разрыхлений и кровоточивости не обнаружено, имеются кариозные зубы. Язык розовый, влажный, без налета, отпечатков зубов, трещин, язв, припухлостей нет. Зев обычной окраски, слизистая не изменена. Миндалины розового цвета, не увеличены. Окраска глотки обычная, слизистая гладкая, влажная, блестящая. Запах изо рта отсутствует.

Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Аппетит в норме, жалоб на жажду нет. Оволосение по мужскому типу умеренно выражено. Пигментация кожных покровов и слизистых оболочек без особенностей. Лицо симметричное, овальной формы. Подкожная клетчатка распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты в достаточной степени по мужскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Сознание ясное, память на события хорошая, сон спокойный. Головные боли не беспокоят. В пространстве и времени ориентируется. Обоняние и вкус в норме, глазные щели симметричны, реакция зрачков на свет адекватная, речь в норме, координация движений не нарушена.

(STATUS LOCALIS)

На нижней губе слева от средней линии обнаружена язва диаметром 2 см.

План обследования больного:

Общеклинический

Данные обследования больного:

Группа крови I (О) Rh+

1. Общий анализ крови (3.09.13).

Эритроциты – 5,3*10¹²/л

Гемоглобин- 158 г/л

Цветовой показатель – 1,0

СОЭ 6 мм/ час

Лейкоциты – 4,6*10⁹/л

Тромбоциты- 397*10⁹/л

2. Реакция ИФА отрицательна

Реакция Вассермана отрицательна

3. Биохимический анализ крови(3.09.13):

Билирубин: общий – 27,7 мкм

прямой – 6,8 мкм

непрямой – 20,9 мкм

АлАТ – 38

АсАТ- 36

Мочевина – 4.2 ммоль/л

Креатинин – 65 мкм

Общий белок – 71 г/л

4. ФЛГ без патологии

5.Биопсия(кусочки слизистой): № 25813 11.07.2013год

Картина дифференцированного плоскоклеточного рака 16.07.2013год

Дата добавления: 2015-06-27