Тема: методы получения диагностических изображений при заболеваниях ЖКТ

ЛЕКЦИЯ

ОЛБ

- симптомокомплекс, развивающийся в результате общего, однократного, равномерного рентгеновского, гамма или нейтронного излучения в дозе не менее 1Гр.

Менее 1Гр- перв р-ия.

Клиника- поражение критических тканевых систем. Кроветворная система. ЦНС, пищеварительная, ЦНС.

Формы:

1- Костномозговая 1-10Гр

2- Кишечная 10-20Гр

3- Токсимеческая 20-50Гр

4- Церебральная >50Гр

Острый луч- сразу кердык.

Костномозговая форма

1- Период общей первичной реакции на облучение

2- Скрытый период(Период мнимого благополучия)

3- Период разгара

4- Период восстановления

Патогенез:

свободные радикалы(радиолиз воды)- повреждение биомолекул- образование радиотоксинов. Происходит задержка митозов- гибель клеток- выделение продуктов распада- БАВ(гистамин, серотонин)- циркуляция в крови- повышение проницаемости и нарушение регуляции сосудистого тонуса, что вызывает возбуждение триггер зоны рвотного центра. Поэтому в клинике в периоде первичной реакции на облучение возникают след синдромы:

1- Диспепсический(если гамма и рентген- тошнота и рвота, нейтроны- диарея без крови)

2- Астено- вегетативный синдром- головная боль, слабость, гиподинамия, А гипертензия сменяется гипотонией, тахикардия брадикардией.

3- В переферической крови- прогрессирующая лимфопения, но нейтропения(так как Нклетки неспец защиты, и живут дольше).

Скрытый период:

1- на 5 сутки после облучения- фаза первичного опустошения

2- При легкой форме 30 и более сут

3- Средней 15-30

4- Тяжелой 5-20 сут

5- Крайне-тяжелой- может не быть

Период разгара:

1- Гранулоцитопения- инф синдром

2- Тромбоцитопения- гемм синдром

Кишечная форма

Патогенез

Повреждение и гибель клеток тонкой кишки вследствие прямого повреждения стволовых клеток эпителия. Нарушение трофики кишечной стенки обусловленное снижением порога возбудимости нейронов интрамуральных парасимп ганглиях и развитием спазма гладкой мускулатуры кишки. В следствие оголения подслизистого слоя тонкой кишки- прекращение резорбции воды и электролитов- развитие дегидротации- синдром мальабсорбции. Изза нарушения кишечной стенки во внутреннюю среду поступают токсины кишечной палочки и кишечная микрофлора.

Особенности клиники:

1- Начальный период протекает продолжительней и тяжелее

2- Диспепсический синдром- диарея с кровью

3- Вегетативный синдром- резкая гипотония

4- Выраженный астенический синдром

5- Интоксикационный синдром- лихорадка тяжелой степени

6- Развититие орофарингеального синдрома

7- Обезвоживание организма

Токсэмическая форма

Патогенез:

Гемодинамические расстройства связвнныые с парезом и повышением проницаемости сосудов, проявлениями интоксикации продуктами распада ткани и радиотоксинами, а также токсинами кишечной палочки.

Особенности клиники:

1- Нарушение мозгового кровообращения и отек мозга

Церебральная

Патогенез:

Дисфункция и гибель клеток обусловленная поражением синтеза ДНК и АТФ в клетке, что вызывает гипоэргоз и гибель нейронов.

Особенность клиники

1- Развитие СПН- слабость, коллапс, атаксия, судороги.

Особенности поражения нейтронами.

1- При нейтронных поражениях сильнее поражается кишечный эпителий, так как меньшая репарируемость данных поражений на клеточном уровне и проникающая способность.

2- Наиболее выражено первичная реакция на облучение и синдром ранней приходящей недееспособности.

3- Большая глубина лимфопении в период период ПРО.

4- Признаки более тяжелого повреждения органов и тканей на стороне тела, обращенной к источнику излучения.

5- Более выраженная кровоточивость в стенке сосудов.

Местные лучевые поражения

Возникают в результате локального, неравномерного внешнего радиационного воздействия и бывают в виде лучевых дерматитов, орофарингеального синдрома.

Лучевые дерматиты:

Причина:

1- неравномерное рад воздействие при ядерных взрывах и авариях на АЭС.

2- При рентгено или гамма терапии опухоли и неопухолевых заболевании

Чаще поражвется кожа лица, рук и передняя поверхность бедер.

Различают:

1- Ранние лучевые дерматиты- в перв неск суток- в виде перв эритемы, сменяющейся после латентного периода влажным или язвенно-некротическим дерматитом

2- Поздние- дермафиброз, атрофический или гипертрофический дерматит

Ранние связаны с повреждением эпидермиса, поздние с повреждением дермы и подлежащих слоев кожи.

Все лучевые ожлги классифицируются также на 4 степени

1- Воспалительная реакция кожи- эритема

2- Гибель эпидермиса с образованием тонкостенных пузырей содержащих прозрачный желтоватый экссудат,

3- На 2

a. Погибает дерма- крупные толстостенные пузыри с желтым, желеобразным содержимым

b. На всю глубину- крупнык пузыри с кровянистым содержимым

4- Обугливание мягких тканей вплоть до кости.

Местные лучевые поражения слизистых оболочек

Более чувствителен плоский неороговевающий эпителий мягкого неба и дужек.

Орофарингеальный синдром- отек, гиперемия, опалесценции, серостомия, боли при глотании и прохождении пищи по пищеводу. Явления ларингита.

Пороговая доза 5-7Гр. При дозах 10Гр и выше возникает поражение слизистой рота, носа, и гортаноглотки.

1ст тяж- период разгара спустя 2 недели. Застойная гиперэмия, синевато-синюшным оттенком. Мелкие еденичные эрозии на слизистой мягкого неба и небных дужек. Через 2 недели может пройти.

2ст тяж- через 1 неделю. Многочисленные эрозии с геморрагиями, слизистой щек, мягкого неба и подъязычной области. 3 недели и полное восстановление.

3ст тяж- латентный период-неделя. Возникают множественные язвы. Дно покрыто некротическим налетом. Возникает сильный болевой синдром. Может присоединиться вторичная вирусная инфекция.

4ст тяж- полная атрофия слизистой с образованием рубцов.

Поражения в результате внутреннего заражения организма.

Пути поступления:

1- Ингаляционный

2- Алиментарный

3- Через поврежденную кожу и неповрежденную кожу и слизистые оболочки

Токсикокинетика:

1- Находятся в свободном или связанном с белками соединении\

2- Проникают в различные органы и депонируются в них в зависимости от сродства к соответствующей ткани- критические органы.

a. Период биологического полувыведения- время за которое из органа выводится половина содержащегося в нем радионуклеида

b. Эффективный период полувыведения- показатель учитывающий уменьшение содержание радионуклеида за счет совместного влияния радиоактивного распада и периода биологического полувыведения.

Пути выведения:

1- Почки

2- ЖКТ

3- Со слюной

4- С молоком

5- С потом

6- Через легкие

Выделяют 4 периода:

1- Поступление

2- Распределение(полувывед биол и эффект)

3- Кумулирование в ткани

4- Выведение

Действие радиоактивных веществ

1- Избирательно откладываются в костях: стронций, радий, барий, кальций, некоторые соединения плутония.

2- В ретикулоэндотелиальной системе- гепатотропные- изотопы лантана, церия, актиния, тория

3- По всему организму: цезий, калий, натрий, рубидий, изотопы водорода, углерода, азота.

4- Радиоизотопы йода- тиреотропные

5- Плохорезорбирующиеся радионуклеиды- местные лучевые поражения(не найдено)

По лучевой диагностике и лучевой терапии

для студентов 3 курса лечебного факультета

Время 90 минут

Учебные цели:

— сформировать представления о диагностических возможностях различных методов визуализации;

— дать представления об основных принципах выбора метода визуализации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Галкин, Л.П. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов \ Л.П.Галкин, А.Н.Михайлов. — 2-ое изд., доп и перераб. — Гомель.: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007. —227с.

2. Ермолицкий, Н.М. Введение в ультразвуковую диагностику. Сонография органов живота, щитовидной железы и лимфатической системы: Учебное пособие для студентов мед. вузов. / Н.М. Ермолицкий, Л.П. Галкин. — Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», — 2005. — 132 с.

3. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. — Мн.: Выш.шк., 1996. — 506 с.

4. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевякова и др. М.: Советский спорт, 2001

5. Хофер М. Ультразвуковая диагностика.Базовый курс.: —М.: Мед. лит, 2006. —104 с.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧНИЕ ЛЕКЦИИ

Мультимедийные иллюстрации – 30.

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

№п\п	Перечень вопросов	Количество выделяемого времени в минутах
	Введение.	10
	Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики.	35
	Новые 3D-технологии визуализации	35
	Заключение	10

Всего 90 мин.

МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ

Первичные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): рентгеноконтрастное исследование (РКИ) и эндоскопия. Дополнительные методы: УЗИ, КТ, МРТ.

Выбор первичного метода зависит от доступности эндоскопии, тех­нического уровня рентгенодиагностики и квалификации рентгенолога и эндоско­писта.

РКИ складывается из рентгенотелевизионного просвечивания и рентгеногра­фии под контролем просвечивания.

Задачи просвечивания:

• изучение моторной функции ЖКТ;

• выбор оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени
компрессии для прицельных снимков. По некоторым данным, даже при современном рентгенотелевизионном про­свечивании распознается не более 75% патологических изменений ЖКТ. За пре­делами различаем ости остаются небольшие по глубине и протяженности измене­ния слизистой оболочки в ранних стадиях заболеваний. Просвечивание обязательно дополняется серийной прицельной рентгенографией обладающей высоким пространственным разрешением, с целями:

• визуализации мелких морфологических деталей вплоть до желудочных полей (размеры 1-4 мм);

• документирования выявленных изменений, в том числе зон ригидности стенки.

РКИ желудка, пищевода и тонкой кишки проводится натощак, пациенту запрещается пить и курить в день исследования. В случае выраженного метеоризма, мешающего РКИ у больных с колитами и запорами, необходима более осно­вательная подготовка: низкошлаковая диета в течение 3-4 дней и прием касторо­вого масла за 36 ч до исследования. О подготовке к РКИ толстой кишки.

КС для ЖКТ — взвесь сульфата бария. Для отображения тонких деталей предпочтительны готовые препараты бария с очень мелкими размерами частиц (1-2 мкм).

Препараты бария противопоказаны при подозрении на перфорацию ЖКТ: попадание их в брюшную полость ведет к тяжелому перитониту. В этом случае и в раннем послеоперационном периоде при наложенных на ЖКТ анастомозах используют водорастворимые КС (специально предназначен для исследований ЖКТ 76% гастрографин, плохо всасывающийся в кишечнике). При риске аспи­рации и свищах с трахеей или бронхами гастрографин противопоказан из-за гиперосмолярности и опасности отека легких: используют неионные КС или, в край­нем случае, жидкую бариевую взвесь. К ним рекомендуется прибегать и у больных с медиастинитом.

Классическое РКИ включает: а) исследование рельефа слизистой оболоч­ки, б) изучение формы и контуров органов ЖКТ при тугом заполнении с дозированной компрессией, оценку тонуса и перистальтики, эластичности стенок. Контрастирование только бариевой взвесью все больше уступает место двойному контрастированию (ДК) бариевой взвесью и воздухом. ДК в большинстве случа­ев намного эффективнее и рассматривается как стандартный метод рентгенологического исследования ЖКТ. Раздувание исследуемого отдела ЖКТ воздухом способствует выявлению ригидности (инфильтрации) стенки и равномерному распределению небольшого количества бариевой взвеси, которая обмазывает слизистую оболочку тонким слоем. Контрастирование только барием оправдано у пожилых и ослабленных больных, в послеоперационном периоде и со специаль­ными целями — например, при исследовании моторики.

При ДК, как правило, используют холинолитические препараты для расслаб­ления мускулатуры ЖКТ (атропин, аэрон; парализующие моторику глюкагон и букоспан). Они не показаны, если предполагается изучение функции ЖКТ, и противопоказаны у больных, страдающих глаукомой и аденомой предстатель­ной железы с нарушением мочеиспускания.

Решающие преимущества эндоскопии:

· непосредственный осмотр внутренней поверхности ЖКТ;

· биопсия под контролем глаза с морфологической верификацией обнаруженных изменений.

РКИ остается наиболее массовым, простым и доступным методом диагно­стики заболеваний ЖКТ. Оно не так точно в оценке слизистой, как эндоскопия, но превосходит ее в изучении моторики, выявлении глубокой инфильтрации стенки органов ЖКТ, подслизистых образований и деформаций органов.

По чувствительности в распознавании развитых раков ДК мало уступает в опытных руках эндоскопии, а диффузно-инфильтративные раки не распознаются при последней чаще, чем при ДК.

Сравнительная характеристика эндоскопии и рентгенологического исследования ЖКТ

	Преимущества	Недостатки
Эндоскопия	Прямая визуальная оценка слизистой оболочки (луч­ший метод ее оценки). Возможность биопсии под контролем глаза с патоморфологической верификацией выявленных изме­нений. Экономические преимущества (дешевле, чем РИ на современных рентгенодиагностических аппаратах в 10 и более раз). Возможность лечебных мер	Ограничение только слизистой. Технические трудности проведе­ния эндоскопа при извитых и длинных петлях кишки, стенозах и деформациях ЖКТ. Не используется в раннем после­операционном периоде
Рентгено- диагностика	Определение подслизистых инфильтраций. Выявление функциональных нарушений. Демонстрация топографии окружающих органов. Контроль за состоянием анастомоза и оценка мотори­ки в послеоперационном периоде. Возможность документировать выявленные измене­ния с повторной их оценкой и двойным просмотром рентгенограмм	Пропуск мелких, поверхностных и плоских патологических измене­ний

При использовании обоих методов распознается более 90% патологических изменений ЖКТ.

Информация к размышлению:

• рак чаще пропускают рентгенологи;

• рентгенологический диагноз рака не избавляет от необходимости эндоскопии с биопсией для его верификации;

• в то же время при верифицированном таким путем диагнозе рака ЖКТ нет необходимости в РИ;

• даже при самой совершенной технике ДК не решает главную задачу — рас­познавание ранних форм рака, обеспечивающее излечение; хотя в ряде случаев возможен уверенный диагноз, чаще, но также далеко не всегда ДК позволяет лишь отобрать больных с подозрительными на ранний рак изменениями для эндоскопии и нацелить ее на них; современная рентгенодиагностика рака ЖКТ дороже эндоскопии;

Практические выводы:

• при клиническом подозрении на рак пищевода, желудка и толстой кишки и у контингентов риска по раку целесообразна эндоскопия как первичный метод диагностики;

• она должна дополнять первично проведенное РКИ при его сомнительных или отрицательных данных и при невозможности исключить злокачественную опухоль;

• хотя отрицательные результаты эндоскопии также не исключают рака, до­полнять ее в каждом подобном случае РКИ целесообразно только при сильном клиническом подозрении и у больных с факторами риска;

• назначая РКИ с приемом бария per os, следует учитывать, что задержав­шийся в кишечнике барий может помешать последующим КТ, УЗИ и АГ. По той же причине бариевая клизма должна предшествовать РКИ верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки, если планируются оба исследования.

Дата добавления: 2015-06-27