Первая группа навыков

Первая группа навыков связана с созданием и поддержанием сеттинга как безопасной среды психотерапевтического процесса, чему в психоанализе придается большое значение. Для пациента очень важно, что психоаналитическая сессия — это то время и место, которое принадлежит только ему. В то же время научиться пользоваться этим пространством может быть так же сложно, как и поддерживать его. Своими действиями аналитик учит пациента заполнять время сессии работой с внутренними переживаниями. Но напряженность внутренних конфликтов часто провоцирует пациентов к «выскальзыванию» из психоаналитической ситуации: к вовлечению аналитика в диалог и обсуждение, к цеплянию за предлагаемые аналитиком темы и вопросы. Для начинающих психоаналитическую практику большую сложность представляют именно те ситуации, в которых необходимо минимизировать собственное влияние на пациента, предоставить ему возможность самостоятельного внутреннего движения, удерживать себя от преждевременных интерпретаций или ответов на вопросы, слушать пациента молча.

Для тренировки навыков поддержания сеттинга предлагаются следующие упражнения.

Упражнение на развитие навыков молчаливого невмешательства

Пары «клиент—терапевт» рассаживаются по периметру помещения так, что исполняющий роль клиента сидит лицом к стене, а «терапевт» — за его плечом, так близко, чтобы ему было удобно слышать своего «пациента». Инструкция клиенту: говорить о чем угодно в режиме свободных ассоциаций. Инструкция терапевту: слушать исключительно молча и только в тех случаях, когда, по его мнению, пациент нуждается в поддержке, прикасаться к его плечу.

Несмотря на простоту инструкции, выполнение данного упражнения сопровождается очень сильными эмоциями и дает много материала для обсуждения. Данная ситуация условно воспроизводит положение клиента на кушетке, когда он не видит аналитика, остается один на один с внутренними переживаниями, что провоцирует сильную регрессию. В позиции клиентов участники обнаруживают, что подобный монолог многократно увеличивает скорость углубления анализа, что они начинают очень быстро двигаться к ключевым для себя проблемам и открывают те темы, о которых раньше не решались говорить.

Выполнение данного упражнения показывает также, что ориентация на поддержание визуального контакта с терапевтом, зависимость выбора тем от выражаемой им поддержки и одобрения часто являются сдерживающим фактором, препятствующим развитию навыков свободного ассоциирования.

Для терапевтов важно увидеть, что пациенты не только могут обходиться без их вмешательства (что снимает у начинающих тревогу ответственности за работу и продвижение пациента), но более того — что вмешательство, даже в форме легкой поддержки-прикосновения, может восприниматься как оценочное вторжение терапевта во внутреннюю работу пациента, особенно когда терапевты путают собственную потребность в участии с потребностью пациента в поддержке.

Упражнение на развитие навыков контрвопроса

Это упражнение выполняется в малых группах по 6-7 человек. Каждой группе участников раздается список типичных клиентских обращений (вопросов или просьб) со следующей инструкцией: «перевести» данные обращения в предположения, попробовать понять их не как вопросы, а как некоторые сообщения клиентов относительно текущего терапевтического взаимодействия.

Примерный перечень обращений

• Сколько вам лет?

• Какое у вас образование?

• Вы женаты (замужем)?

• У вас есть дети?

• Как давно вы работаете?

• Сколько у вас пациентов?

• Как вы себя чувствуете?

• Я, наверное, совсем замучил вас своими проблемами?

• Как вы терпите такое целый день: жалобы, несчастья?

• Я вчера целый день думал о нашей работе. Вы пользуетесь гипнозом?

• Я еще не успел подумать, а вы это уже говорите. Как это у вас получается?

• А что вы делаете, когда сталкиваетесь с такими же проблемами?

• Я не справляюсь с собой. Загипнотизируйте меня.

• Как мне дальше жить?

• Дайте мне какой-нибудь совет.

• Я правильно поступаю?

• Есть ли у вас любимый клиент?

Если предыдущее упражнение предполагало полное молчание, то данное упражнение показывает значимость «информацинного молчания». Избегая давать ответы, которые предполагает раскрытие некоторой личной информации, терапевт, тем не менее, не игнорирует обращение пациента: он строит предположения относительно скрытого смысла заданных вопросов и таким образом показывает свое понимание пациента. При правильном понимании клиента терапевтические «неответы» не воспринимаются как отвержение, а способствуют поддержанию контакта. Другое важное следствие этого навыка — сохранение терапевтического пространства для клиента: важно дать понять клиенту, что данное время посвящено именно ему и терапевт соответственно распоряжается им.

Содержательно это упражнение ориентировано на развитие навыков построения гипотез и интерпретации. Его выполнение не предполагает открытия какого-либо «правильного» ответа, так как очень многое в построении интерпретации зависит от ситуативного контекста. С этой точки зрения, чем больше возможных контекстов и смыслов увидят в этих обращениях слушатели, чем больше соответствующих ответов они предложат; тем лучше используется обучающий потенциал данного упражнения.

При выполнении упражнения важно помнить, что любая интерпретация может быть использована терапевтом в целях защиты и подобные «переводы» вопросов в предположения также выполняют эту функцию. Для начинающих терапевтов такой навык может быть очень полезным, но его жесткая автоматизация и ригидное использование неконструктивны. Вопрос о том, когда и на какие вопросы клиентов стоит отвечать, а какие необходимо интерпретировать, может стать самостоятельной темой Для обсуждения с группой.

ВТОРАЯ ГРУППА НАВЫКОВ

Вторая группа навыков — это навыки работы с собственными переживаниями: умение их отслеживать, осознавать и анализировать их происхождение. С точки зрения теории отношений, данные навыки представляют особую важность, так как позволяют делать содержанием психоаналитической работы само взаимодействие с пациентом. Начинающим терапевтам это дает возможность быть относительно свободными от того, насколько пациент готов говорить о своем прошлом, о значимых отношениях и ассоциировать на эти темы. Перемещение внимания терапевта с традиционного для психоанализа материала «из прошлого» в план настоящего, актуального взаимодействия лицом к лицу, умение рассматривать это взаимодействие как отражение проблемного поведения пациента дает не меньше информации для психоаналитической работы, чем воспоминания иассоциирование. Другое дело, что данную информацию получают как из наблюдения за пациентом, так и из наблюдения за своими собственными переживаниями, и поэтому предполагается хотя бы некоторая личностная проработанность. Понимание своих «проблемных зон» необходимо для того, чтобы определить, в какой мере испытываемые терапевтом чувства отражают собственные проблемы или проблемы клиента. При этом условии анализ терапевтом своих переживаний во взаимодействии с клиентом дает мощный информационный ресурс для понимания структур объектных отношений клиента. Наиболее точным отражением этой мысли представляется фрейдовская метафора терапевта как телефонной мембраны, которая достаточно эластична, чтобы улавливать мельчайшие колебания и переводить их в смыслы.

Данный подход важен еще и потому, что сдвиг интереса к аналитической ситуации позволяет работать во время первичных приемов не столько на сбор материала, сколько на разрешение проблемы. Для начинающих терапевтов ситуации первичного приема более актуальны и особенно значимы для поддержания профессиональной самооценки; анализ переноса—контрпереноса как эффективный рабочий инструмент позволяет им успешнее справляться с новой профессиональной ролью.

Упражнение на выявление контрпереноса

Данное упражнение выполняется в тройках: «терапевт—клиент—супервизор». Участникам в позиции терапевтов предлагается выбрать себе супервизоров, с которыми они бессменно будут работать в этом упражнении. Упражнение выполняется в три этапа. На первом этапе пары терапевт—супервизор рассаживаются достаточно далеко друг от друга, деля пространство на условные терапевтические кабинеты.

Задание терапевтам: «Поддерживать терапевтический диалог с клиентами, ориентируясь скорее на понимание чувств, нежели на интерпретации и другие интервенции». Задание супервизорам: «Отслеживать взаимодействие терапевта с меняющимися клиентами, обращать внимание на возникающие в диалоге трудности терапевта и следить за временем приема».

Клиентам предлагается рассказывать о какой-либо проблеме, меняя терапевтов. При этом можно говорить об одном и том же либо менять темы разговора от терапевта к терапевту.

Во время первой части упражнения клиенты четыре раза меняют терапевтов, переходя из «кабинета» в «кабинет». Длительность каждого приема 7 минут.

Во второй части упражнения участвуют только пары «терапевт»—«супервизор». Как правило, участники программы в позиции клиентов после очень интенсивного получасового взаимодействия нуждаются в дополнительном отдыхе на это время.

Задание терапевтам: «Обсудить с супервизором наиболее сложные ситуации взаимодействия, проанализировать собственные чувства и то, каким образом такой эмоциональный резонанс мог быть вызван собственными проблемами».

На третьем этане выполнение упражнения обсуждается со всей группой, последовательно анализируются отзывы клиентов, терапевтов и супервизоров.

Данное упражнение вызывает сильные эмоциональные реакции как у «пациентов», так и у «терапевтов».

«Клиенты» при его выполнении замечают, что им редко удайся сохранить предъявленную проблему в неизменном виде: Рассказывая о своих трудностях каждому терапевту, они переходят на более глубокий уровень их понимания. Смены тем возникают в том случае, когда увеличение скорости продвижения воспринимается участниками как небезопасное. Непрерывность Динамики внутренних процессов при смене терапевтов делает для участников очевидным положение о том, что продвижение в работе гораздо больше зависит от усилий самого пациента, нежели от особенностей того или иного терапевта. При анализе вклада конкретного терапевта участники чаще отмечают разницу в стилевых характеристиках взаимодействия, нежели в уровне продвижения.

Для «терапевтов» данное упражнение моделирует ситуацию загруженного рабочего дня, предъявляющую высокие требования к внутренней стабильности. Быстрота смены клиентов провоцирует интенсивные эмоциональные реакции и возможность «западания» в чьи-то проблемы. Личная непроработанность тех или иных тем терапевта при встрече с подобным запросом обычно вызывает сильный взаимный резонанс, совместное «залипание» в проблему и разрушает терапевтический характер взаимодействия. Подобные переживания в этом упражнении ярко высвечивают «больные мозоли» терапевтов и лишний раз подчеркивают необходимость собственной терапии.

Упражнение на развитие навыков анализа контрпереноса

Упражнение выполняется в парах «терапевт—пациент». На первом этапе пациент рассказывает о проблеме, терапевт молча слушает и внимательно отслеживает собственные переживания, которые всплывают по ходу рассказа. На втором этапе терапевт сообщает о своих эмоциональных реакциях во время выслушивания пациента, а пациент молчит и обращается внутрь себя, пытаясь понять, какие из этих чувств отражают его переживания, а какие не соответствуют им. На третьем этапе происходит обсуждение, в котором участники сортируют контртрансферентные чувства терапевта и определяют их принадлежность.

Теоретически это упражнение иллюстрирует схему контрпереноса с выделением в нем ряда составляющих:

1) собственного переноса терапевта (когда клиент выступает для терапевта как «значимый другой» из прошлого, или же когда терапевт видит в клиенте себя, столкнувшегося с той же проблемой);

2) соответствующего (когда терапевт чувствует то, что бессознательно переживает пациент);

3) и дополнительного контрпереноса (когда терапевт «улавливает» чувства партнеров клиента по взаимодействию).

Одинаково ценно обозначение всех составляющих контрпереноса. Проявление собственного переноса терапевта вновь показывает его искажающее влияние на то, как он понимает пациента, и возвращает участников к необходимости собственной проработки.

Обнаружение соответствующего контрпереноса, «озвучивание» терапевтом неосознаваемых переживаний пациента, как правило, вызывает большой эмоциональный резонанс и дает сильный толчок к дальнейшей работе над проблемой. Феномен дополнительного контрпереноса позволяет добавить информацию, изменяющую привычное видение ситуации клиентом.

Упражнение на развитие навыков анализа терапевтической ситуации

Упражнение выполняется в парах «клиент—терапевт», при этом клиентам предоставляется возможность самостоятельно выбрать себе терапевтов. На первом этапе воспроизводится типичная терапевтическая ситуация, на втором — дается дополнительная инструкция: попытаться определить, связаны ли между собой выбор клиентом терапевта и представленная проблема,, то есть почему данному терапевту была рассказана именно эта ситуация.

Данное упражнение ориентировано на открытие феномена переноса в терапевтической ситуации. Как правило, в совместном обсуждении участники упражнения легко находят параллели между особенностями проблемных взаимоотношений клиента со значимыми лицами и особенностями взаимоотношений с терапевтом: либо терапевт воспроизводит позицию «значимого другого», либо позицию самого клиента в проблемном взаимодействии. В первом случае клиент вновь переживает в терапевтической ситуации прошлые затруднения, во втором — чувствует себя в ситуации так, как чувствовали себя с ним его прошлые партнеры. Если для анализа позиций используются контртрансференные чувства терапевта, то два варианта переноса легко согласуются с соответствующим или дополнительным контрпереносом.

При анализе терапевтической ситуации возможен и совершенно иной вариант, когда участники обнаруживают сходство значимой проблематики клиента и терапевта, которая тоже может определять выбор терапевта и предлагаемой для анализа темы. Если в первых двух вариантах выбор терапевтов часто сопровождается сложными, противоречивыми переживаниями, в которых есть оттенки негативных чувств, то в данной ситуации взаимодействия выбор терапевтов окрашен сильными позитивными чувствами, и клиенты комментируют его замечаниями типа: «Я чувствовал, что именно ты поймешь меня лучше всего». Очевидно, что в данном случае в контртрансферентных чувствах терапевта будут звучать отголоски собственных проблем, и лишь мера их проработанности будет определять успешность аналитического взаимодействия.

ТРЕТЬЯ ГРУППА НАВЫКОВ

Третья группа навыков условно может быть названа навыками символизации. Это умение видеть, «читать» и создавать символы в терапевтическом процессе. Теоретически выделение данной группы базируется на семиотическом подходе к психоанализу, на представлении о том, что символизация — это язык бессознательного, механизм и образования, и разрешения симптомов: «Подобно отрицанию, которое удвоением аннулируется, метафоры эти теряют свой метафорический смысл» (Лакан, 1995). Понимание проявлений бессознательного (симптомов, сновидений, парапраксисов) как символизации переживаний и намеренное использование терапевтом символов дают возможность вступать в прямую коммуникацию с бессознательным и производить действенные интервенции в смысловом поле клиента.

В паре этих процессов (видеть символы — создавать символы) первое, возможно, более ценно, поскольку созданные самим клиентом символы являются для него более убедительными и обладают большим потенциалом воздействия. Поэтому важно ориентировать обучающихся терапевтов на внимательное вчитывание, вслушивание, вглядывание в терапевтический материал с тем, чтобы именно обнаруживать символы клиента и опираться на них.

Чтобы не мистифицировать это понятие, представляется полезным использовать объяснение, данное К. Юнгом: «Слово или образ становятся символическими, когда они подразумевают более того, что очевидно из их непосредственного значения. Это более широкий «бессознательный аспект, который никогда не может быть точно определен или полно объяснен (Юнг, 1971). С этой точки зрения любые образы, метафоры, аналогии, ассоциации клиента, связанные со значимыми переживаниями, можно рассматривать как символические. То, что процесс символизации естествен для человека, прекрасно отражено Юнгом в следующих словах: «Как растение порождает цветок, так душа создает свои символы» (Юнг, 1995).

Упражнение на развитие навыков символического понимания симптомов

Упражнение выполняется в малых группах по 6-7 человек в режиме мозгового штурма. Каждой группе раздается список, включающий перечень отдельных симптомов или психосоматических заболеваний в целом, с инструкцией: попробовать определить психологический смысл данных симптомов. Для этого участникам рекомендуется искать аналогии в психологических и физиологических процессах, пользуясь любыми свободными ассоциациями.

Заболевания (из DSM-III (1980)):

• ожирение — похудение;

• бронхиальная астма;

• гипертония;

• нейродермит и другие кожные заболевания;

• диабет;

• ревматический артрит;

• тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы);

• язвенная болезнь;

• аутоимунные заболевания;

• остеохондроз. Симптомы:

• головная боль;

• травматизм;

• комок в горле;

• запоры;

• поносы.

В списке могут быть и проявления, симптоматичные для от--Ильных людей, но не предполагающие какого-либо расстройства, например:

• медленная еда с тщательным пережевыванием пищи;

• быстрая еда с заглатыванием непережеванной пищи;

• частое использование мата, нецензурных выражений и т. д.

Данное упражнение направлено на развитие основного инструмента символизации — свободного ассоциирования. Фрейд ввел свободное ассоциирование в терапевтическую практику как основное правило психоанализа. В работах Юнга этот метод получил дальнейшее развитие и был представлен как амплификация, где свободное ассоциирование является лишь шагом на пути к «наращиванию» ассоциаций-смыслов вокруг исследуемого образа. По своим задачам и форме выполнения данное упражнение ближе к юнговскому подходу к свободному ассоциированию. В любом случае это важный навык и для пациентской, и для терапевтической позиции. Как правило, клиентский опыт участников программы бывает очень мал или отсутствует вовсе, поэтому нет возможности опереться на него при выполнении этого упражнения. В свою очередь, предложенное задание позволяет обучиться свободному ассоциированию и таким образом дополнительно решает и клиентские задачи участников. Более того, групповая форма упражнения имеет дополнительные возможности, показывая участникам разнообразные способы «отпускать» свою фантазию.

Толкование смысла психосоматических заболеваний предполагает знание участниками физиологической, телесной составляющей каждого расстройства, поэтому при отсутствии в группе врачей ведущему нужно быть готовым к тому, чтобы самому ответить на соответствующие вопросы. Для групп, состоящих преимущественно из психологов, лучше сформировать задание из более понятных заболеваний или использовать перечень отдельных симптомов.

Так же, как и в упражнении с контрвопросами, важно помнить, что задание не предполагает определения какого-либо одного, «настоящего» смысла симптома и ориентирует участников на поиск и перебор самых разных возможностей. С этой точки зрения, чем более разнообразными будут варианты ответов, тем лучше будет понимание симптома как символического проявления переживания, поскольку символ — это непротиворечивое сочетание разных и даже противоречивых смыслов в одном образе. Именно поэтому один и тот же симптом у разных пациентов может иметь разный смысл, а разные симптомы у одного пациента — одинаковый смысл.

Более трудный вариант задания — введение в список симптоматичного поведения типичных клиентских проявлений, например:

• очень высокая скорость речи (тараторение);

• стремительное завершение контактов без прощания;

• медленное, долгое прощание при завершении контакта;

• благодарность по поводу и без него при завершении контакта и т. д.

Инструкция в этом случае может быть сформулирована с дополнением: построить гипотезу об объектных отношениях пациента; тогда выполнение этого упражнение предполагает опору на контртрансферентные чувства терапевта.

Упражнение на развитие навыков создания символов

Упражнение выполняется в парах «клиент—терапевт». Инструкция терапевтам: попытаться «выловить» в речи клиентов образы, аналогии, сравнения, связанные со значимыми переживаниями, по возможности использовать их в диалоге.

Упражнение ориентирует обучающихся на совместное с клиентом создание символов в терапевтическом диалоге. Инструкция дается достаточно расплывчатой специально для того, чтобы участники программы смогли попробовать разные способы достижения цели и в последующем групповом обсуждении упражнения обменяться ими, увидеть широкий диапазон этих способов. В их числе может быть не только акцентирование собственных слов клиента, но и прямые вопросы «На что это похоже?» или предположения «Это как...?» и пр. Очень важно, чтобы участники смогли увидеть, какой эмоциональный резонанс вызывает у клиентов использование терапевтом их значимых образов, как меняются при этом смысловые акценты переживаний.

Упражнение на выявление символического смысла предоставляемого клиентом материала

Упражнение выполняется в два этапа. На первом этапе участники группы объединяются в пары и рассказывают друг другу какой-либо свой сон. Затем меняются партнерами и опять обмениваются снами, но уже выбирая, какой сон рассказать — свой Ии предыдущего партнера. Если выбирается не свой сон, он все равно рассказывается как свой, от первого лица. Далее они опять меняются партнерами, теперь у них уже больший выбор снов, который они могут представить партнеру. И так до тех пор, пока каждый из участников не получит набор из 4-5 чужих снов.

На втором этапе группа делится на «терапевтов» и «клиентов». Инструкция клиентам: выбрать любой из услышанных снов и представить его терапевту как свой собственный.

Предоставляемый этим упражнением материал столь обширен, что такое упражнение может быть использовано для решения целого ряда учебных задач. В данном тренинге это упражнение предназначено для того, чтобы увидеть, как могут символически выражаться переживания, но косвенным образом работает и на умение поддерживать психоаналитические рамки. Рассмотрим, каким образом результаты упражнения анализируются в группе.

Во-первых, участники сталкиваются с тем, что фрагменты терапевтической работы с чужим сном оказываются столь же успешными, как с любым другим собственным материалом клиента. Как правило, этот факт вызывает сильное удивление и вопрос о том, насколько «чужим» для клиента является представленный им сон. Действительно, клиенты могут выбрать любой из услышанных 4-5 снов и, как правило, выбирают тот, который в большей степени соответствует актуальным переживаниям, легче всего вмещает клиентские проекции и скорее воспринимается как свой. Данный механизм аналогичен тому, как описывает формирование содержания сновидений Юнг: бессознательное отбирает именно те образы, которые больше всего нагружены личностно значимым символическим содержанием и, тем самым, лучше всего могут помочь сознанию понять смысл сновидения. Таким образом, если мы традиционно рассматриваем сон как символизацию влечений, отношений, переживаний, то в данном случае имеем дело с удвоенной символизацией, когда для клиента чужое символическое содержание символизирует свое собственное.

Во-вторых, для группы важно обратить внимание на то, что терапевты в данном случае работают именно так, как если бы это был собственный материал клиента, то есть с уверенностью в том, что каждый образ сна содержит значимое переживание. Фактически их задача и сводится к тому, чтобы найти связь образов сна с переживаниями клиентов, и тогда совершенно неважно, что именно рассказывает клиент — чужой сон или чужую историю или еще что-либо, на первый взгляд кажущееся «чужим». Любое такое «чужое» может быть понято как символическое «свое», если терапевт не забывает задавать себе вопрос: о чем в действительности пытается сейчас сказать клиент?

Понимание того, что о чем бы ни говорил клиент, он говорит о себе, является важным открытием для участников программы. Тем самым уточняется смысл работы по поддержанию психоаналитических рамок: не так важно возвращать клиента к разговору о себе, когда он сбивается на «посторонние» темы, как важно возвращать самого себя в психическое пространство клиента, отыскивая его в этих «посторонних» темах.

Для того чтобы отслеживать усвоение отрабатываемых в упражнениях навыков и успешность их применения в терапевтическом процессе, используется еще одна форма обучения — демонстрация. В демонстрации пара участников «терапевт—пациент» разыгрывают эпизоды терапевтических сессий, которые могут прерываться как «стоп-кадр»: терапевт имеет возможность обратиться за помощью к группе, когда испытывает некоторое затруднение, или же ведущий приостанавливает работу, если наблюдает застопоривание процесса, и привлекает группу к обсуждению происходящего, выработке гипотез и предложений для терапевта.

Для поддержания безопасных границ при анализе демонстрации удобно придерживаться следующей схемы.

1. «Пациент»: чувства во время и после работы, был ли терапевтом установлен контакт.

2. «Терапевт»: чувства по ходу сессии, неотработанные терапевтические гипотезы и возможные направления дальнейших действий.

3. Обсуждение в группе.

4. «Терапевт»: что было ценного в обсуждении, что почерпнули для себя.

Дата добавления: 2015-06-27