Даю згоду на обробку, використання та зберігання моїх персональних даних відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”

Зруйноване житло

Тимчасова окупація Автономної Республіки Крим

Проведення АТО

Інші причини (зазначити) ____________________________________________________

Склад сім’ї та відомості про членів сім’ї:_____

(зазначаються дані осіб, які переміщуються разом із заявником)

П.І.Б. та реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)	Родинні стосунки	Дата народження	Номер, серія паспорта або свідоцтва про народження	Категорія (пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо)

Наявність у заявника або будь-кого із членів сім’ї у володінні житлового приміщення:

(зазначаються дані про житлові приміщення, розташовані в інших регіонах, ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції)

__ Так, у володінні є житлові приміщення Ні, у володінні немає житлових приміщень

____________________________________________________________________________________

(вказати адресу наявного житлового приміщення)

____________________________________________________________________________________

Потреби особи, яка переміщується (житлові, соціальні, медичні, освітні тощо):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________________,

(П.І.Б.)

Інформація щодо моїх персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста.

Даю згоду Не даю згоди

_________________ ________________ (_______________)

(дата) (підпис) (П.І.Б.)

Дата добавления: 2015-06-27