Дифференциальная диагностика коматозных состояний

Гипоглигемическая, гипергликемическая, надпочечниковая кома (аддисонический криз), гипотиреоидная кома (см. терапия 4 курс).

- Уремическая кома развивается у больных почечной недостаточностью при гломерулонефрите, пиелонефрите, сахарном диабете, мочекаменной болезни, а также при отравлении нефротропными ядами, шоке. В патогенезе уремической комы основную роль играют нарастающая интоксикация продуктами обмена, которые в норме выводятся с мочой, нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса, диспротеинемия. гипоксия вследствие нарушения кровообращения, интоксикации соединениями, образующимися в кишках при распаде белка.

Начало уремической комы обычно постепенное. Развитию комы предшествуют сильный зуд, нарастающая головная боль, ослабление памяти и внимания, ухудшение зрения, тошнота, рвота, иногда судороги, галлюцинации, помрачение сознания. Развиваются сопор и кома. Кожа бледная, сухая, со следами расчесов. Наблюдаются миоз, дыхание по типу Чейна-Стокса, иногда - Куссмауля. Появляется запах аммиака изо рта. Повышается артериальное давление, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, нередко шум трения перикарда. В легких прослушиваются влажные хрипы. Развиваются анурия, миоклонические подергивания (непроизвольные подёргивания тела), рефлексы на конечностях снижены.

Неотложная помощь включает следующие мероприятия. Желудок и кишечник промывают 2 % раствором натрия гидрокарбоната, назначают слабительные средства. При гипонатриемии (сухая дряблая кожа, низкое артериальное давление и центральное венозное давление, отсутствие отеков) внутримышечно вводят 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. При гипернатриемии (выраженные отеки конечностей, высокое артериальное давление и центральное венозное давление) назначают спиронолактон (по 0,075 - 0,3 г в сутки), при артериальной гипертензии - капотен, капозид, вазокардин, атенолол. Для устранения ацидоза внутривенно вводят трисамин. При регидратации вводят 300 - 500 мл 5 % раствора глюкозы и 400 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Для коррекции нарушений белкового обмена назначают анаболические гормоны (ретаболил - по 1 мл 5 % раствора). При гипокалиемии необходимо ввести калия хлорид или панангин; при гиперкалиемии - 700 мл 3 % раствора натрия гидрокарбоната, 20 % раствор глюкозы. Антибиотики назначают при инфекционном процессе. При упорной рвоте назначают реглан или церукал (2 мл внутримышечно). Проводят экстракорпоральный гемодиализ. При тяжелых необратимых изменениях паренхимы почек показана пересадка этого органа.

- Хлогидропеническая кома развивается при неукротимой рвоте беременных, заболеваниях почек, пищевой токсикоинфекции, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения (гастроэнтерите, кишечной непроходимости, стенозе привратника, панкреатите), почечной недостаточности. Провоцирующими факторами являются длительная диарея, бессолевая диета, прием салуретиков и др.

Обезвоживание сопровождается потерей натрия, калия и метаболическим алкалозом. Развиваются гиповолемия, расстройства гемодинамики, микроциркуляции и гидратации клеток. Вследствие алкалоза содержание ионизированного кальция в плазме снижается, что обусловливает повышение нервно-мышечной проводимости и появление судорог.

Симптомы развивается постепенно, учащается рвота, нарастают общая слабость, обезвоживание, жажда. Кожа и слизистые оболочки сухие, черты лица заостряются, глазные яблоки западают, артериальное давление снижается. Появляются брадикардия, аритмия, анурия. Сухожильные рефлексы угнетены, нередко возникают менингеальные контрактуры. Могут быть обмороки, потом появляются сонливость, состояние прострации, сопор и кома.

Неотложная помощь. Внутривенно вводят 30-40 мл 10% раствора натрия хлорида, 50 мл 10% раствора кальция хлорида, 10-15 мл 40 % раствора глюкозы. По показаниям назначают сердечные гликозиды - по 0,5-1мл 0,05% раствора строфантина К или 0,5 - 1,0 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно, а также реонолиглюкин - по 400 мл. При коллапсе применяют мезатон - по 1 мл 1 % раствора. При судорогах назначают седуксена - по 2 мл внутримышечно. Проводят лечение основного заболевания.

- Печеночная кома возникает при резко выраженной печеночной недостаточности у больных гепатитом, циррозом и острой атрофией печени.

Характерно резкая слабость, сонливость, геморрагические явления, нарастающая желтуха, диспепсические расстройства, резкая желтушность склер и кожных покровов, дыхание типа Куссмауля, сладковатый печеночный запах изо рта, брадикардия, АД снижено. Быстрое уменьшение размеров печени, приступы судорог, зрачки расширены.

Неотложную помощь проводят в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении. Немедленно внутривенно капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 20 - 30 мл раствора панангина или 1,5 г калия хлорида с 10-12 ЕД инсулина. Для уменьшения некротических процессов в печени назначают большие дозы (по 200 - 1000 мг в сутки) преднизолона. Для улучшения функциональной способности печени назначают 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутримышечно или внутривенно, 3 мл 1 % раствора рибофлавина внутривенно, 4 - 5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 - 1000 мкг цианокобаламина. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно вводят 500 - 800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутрь 4-8 г глутаминовой кислоты. Для уменьшения интоксикации назначают неокомпенсан (400 - 800 мл внутривенно капельно), исключают из рациона белки, назначают очистительную клизму, проводят гемосорбцию. Спасти жизнь больного может пересадка печени.

- Алкогольная кома может развиться как на фоне длительного алкоголизма, так и при первом употреблении алкоголя; как правило, развивается постепенно, начинаясь с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже кома начинается внезапно с судорожного припадка. Объективно отмечают гиперемию и цианоз лица, сменяющиеся бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, бронхорею, гипергидроз, гипотермию, снижение тургора кожи, мышечную атонию, артериальную гипотензию, тахикардию, запах алкоголя, на основании которого, однако, нельзя отвергать любую другую, в частности травматическую или гипогликемическую этиологию комы.

- Неотложная помощь:

1. Туалет ротовой полости, фиксация языка воздуховодом, отсасывание слизи и аспирированных рвотных масс, как правило, обеспечивают достаточную вентиляцию. При выраженной дыхательной недостаточности интубация трахеи и ИВЛ. Гиперсаливация эффективно устраняются в/м введением 1-2 мл 0,1% раствора атропина.

2. После обеспечения адекватного дыхания и гемодинамики обязательно промывание желудка через зонд до чистых, без запаха промывных вод. Первые порции промывных вод необходимо сохранить в герметичной посуде для последующего лабораторного подтверждения алкогольной интоксикации.

3. Инфузионная терапия в объеме 4-5 литров, в том числе 4 % раствор натрия гидрокарбоната, 5% раствор 500мл глюкозы+ витамины С, В1,В6, никотиновая кислота, кокарбоксилаза.

4. При возбуждении: седуксен 0,5% раствор 1-2мл в/миди в/в.

5. Транспортировка в реанимационное отделение, под контролем жизненно важных функций организма, в положении на боку.

- При гипертермической коме (тепловой удар) в анамнезе присутствуют указания на перегревание (наиболее неблагоприятно воздействие жары при высокой влажности). Кома развивается постепенно: характерны обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок. Объективно отмечают гипертермию, гиперемию кожи, тахипноэ, реже дыхание Чейна—Стокса или Куссмауля, тахикардию, артериальную гипотензию, олигоурию или анурию; расширение зрачков.

Неотложная помощь. Охлаждение, нормализация внешнего дыхания, инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч, гидрокортизон до 125 мг.

- Алиментарно-дистрофическая кома. При голодной (алиментарно-дистрофической) коме присутствуют указания на неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени. Характерно внезапное начало: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому. При осмотре выявляют гипотермию, бледную шелушащуюся кожу, возможен акроцианоз. Лицо бледно-желтушное, иногда отёчное. Характерны атрофия мышц, возможны тонические су дороги, артериальная гипотензия, редкое поверхностное дыхание.

Неотложная помощь. Больного нужно согреть грелками. Внутривенно вводят до 60 мг преднизолона или 130-150 мг гидрокортизона, внутривенно струйно или капельно - 40 мл 4 /о раствора глюкозы с инсулином (3-4 ЕД).

Больного необходимо госпитализировать в реанимационное отделение. Целесообразно назначить витамины В1, В6, аскорбиновую кислоту. При необходимости применяют противосудорожные препараты (2 мл седуксена внутривенно или внутримышечно).

- Опиатная кома. При опиатной коме употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников. Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому. Дыхание угнетено (поверхностное, аритмичное, Чейна—Стокса, апноэ), отмечают цианоз, гипотермию, брадикардию. Возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко — отёк лёгких. Почти постоянно выявляют точечные зрачки (кроме отравления промедолом или в комбинации с атропином). Множественные следы от инъекций и другие признаки употребления наркотических средств.

Неотложная помощь. Введение налоксона (показан при подозрении на интоксикацию наркотиками, ЧДД менее 10 в минуту, точечных зрачках. Начальная доза — от 0,4—1,2 до 2 мг (в/в или эндотрахеально); возможно повторное введение через 20—30 минут); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5—1 мл 0,1% р-ра атропина.

Дата добавления: 2015-06-28