Гравидограмма

    ВДМ (см)

Недели беременности

2. Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели беременности

Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.

3. Оценка состояния плода проводится по показаниям:

· КТГ, нестрессовый тест (НСТ)

Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов.

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Параметры	Нормальный НСТ	Атипичный НСТ	Ненормальный НСТ
Базальный ритм	§ 110-160 уд/мин	§ 100 – 110 уд/мин § >160 уд/мин <30мин § Ровный базовый	§ Брадикардия<100 уд/мин § Тахикардия >160 уд/мин за >30мин § Неустойчивый базовый
Вариабельность	§ 6-25 уд/мин (средняя) § ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40 мин	§ ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40-80 мин	§ ≤ 5 за ≥ 80 мин § ≥25 уд/мин > 10 мин § Синусоидальная
Децелерации	Нет или случайные изменения <30 сек	Переменные децелераций продолжительностью 30-60 сек	§ Переменные децелераций продолжительностью >60сек § Поздние децелерации
Акцелерации доношенный плод	§ 2 акцелерации с амплитудой 15 уд\мин, в теч 15 сек. § 40 мин. тестирования	§ 2 акцелерации с амплитудой 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 40–80 мин	§ 2 акцелерации с амплитудой 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 80 мин .
Недоношенный плод (< 32 недель)	§ 2 акцелерации с амплитудой 10 уд/мин, в течении 10 сек. § 40 мин тестирования	§ 2 акцелерации с амплитудой 10 уд/мин, в течении 10 сек. § 40 -80 мин	§ 2 акцелерации с амплитудой 10 уд/мин, в течении 10 сек. 80 мин
Действия	ДАЛЬНЕЙШАЯ ОЦЕНКА, основанная на общей клинической картине	ДАЛЬНЕЙШАЯ ОЦЕНКА необходима	НЕОБХОДИМЫ СРОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ общая оценка ситуации и дальнейшее обследование БПП. В некоторых случаях потребуется родоразрешение

Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).

Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 мин.

· УЗИ (во второй половине беременности) проводится по показаниям, требующих оценки состояния плода

Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):

· подозрение на ЗВУР;

· преэклампсия;

· диабет;

· хронические декомпенсированные болезни матери;

· антенатальное кровотечение;

· многоплодие;

· подозрение на маловодие или многоводие

· переношенная беременность

· резус-конфликт.

· и др. состояния

· Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест.

Техника проведения полного БПП:

· оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;

· продолжительность УЗИ не менее 30 минут;

· результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение А), которые суммируются;

· в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкретной беременности.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП

· Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.

Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ):

Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.

В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:

1 Индекс амниотической жидкости(АИ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

· < 5 см (в некоторых руководствах 6 см) – маловодие;

· >20 см – многоводие;

Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений АИ с гестационным сроком и учетом 5% и 95% процентилей;

2 Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.

· 2-8 см - норма;

· 1-2 см - пограничный;

· < 1 см – маловодие;

· 8 см – многоводие.

· Допплерометрия пупочной артерии (ДМ)

ДМ является более информативной, для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения.

Показания к использованию ДМ:

· ЗВУР;

· преэклампсия/хроническая гипертензия;

· переношенная беременность (>294 дней);

· дородовое излитие вод при недоношенной беременности;

· уменьшение двигательной активности плода;

· сахарный диабет

· резус-конфликт

· маловодие

· и др. состояния

Индексы сосудистого сопротивления:

· индекс резистентности;

· пульсационный индекс;

· систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).

Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).

Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.

Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.[i]

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

Исход	Характеристика диастолического компонента кровотока
положительный	нулевой	отрицательный
Мертворожденные
Неонатальная смертность
Живые

Дата добавления: 2015-06-29