Анемия беременных

Анемию беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные).

У большинства женщин к 28-30 недельному соку беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением ОЦП (плазмы) крови и объема эритроцитов. В результате снижается показатель гематокрита, уменьшается количество эритроцитов, падает показатель гемоглобина.

Прочины Ж Д А:

1. Недостаточное поступление железа с пищей или непереносимость препаратов
железа.

2. кровотечения в течение беременности

3. многоплодная беременность

4. нарушение всасывания железа, в том числе на фоне приема антацидов

5. недостаточное питания или извращение аппетита.

6. частые роды с длительным лактационным периодом.

Диагностика:

1. КАК.

2. биохимические исследования показателей крови.

3. исследование функции печени, ЖКИТ, почек.

Осложнения:

- ранние гестозы;

- поздние гестозы;

- угроза прерывания беременности;

- кровотечения в послеродовом и раннем предродовом периоде;

- перинатальная и детская заболеваемость.

Лейкозы (острые и хронические) служат показанием для прерывания беременности, поскольку она способствует прогрессированию заболевания, а применяющееся при этих заболеваниях лечение нарушает нормальное развитие плода.

Сахарный диабет. Наиболее частыми осложнениями беременности у больных сахарным диабетом являются самопроизвольное прерывание беременности (чаще срок в 20-27 недель), поздний токсикоз, многоводие, инфекция мочевых путей. Нередко многоводие сочетается с поздним токсикозом, пороками развития плода. Частота врожденных пороков развития составляет 6-8%. Отмечается высокая перинатальная смертность. Беременность противопоказана при сахарном диабете, осложненной ангиопатией (препролиферативной или пролиферативной ретинопатей, нефроангиосклерозом).

Клиническая картина сахарного диабета во время беременности меняется с 10-23 неделю беременности. Толерантность в глюкозе повышается, что может сопровождаться развитием гипогликемической комы (дозу инсулина в этот период необходимо уменьшить) с 24 недели беременности, до родов толерантность в глюкозе снижается, что нередко проявляется прекоматозным состоянием и ацидозом, в связи с чем необходимо увеличить дозу инсулина. Беременные должны наблюдаться эндокринологом в женской консультации или в районной поликлинике, необходима полная компенсация сахарного диабета с помощью гипоуглеводной диеты и инсулина. Предпочтительнее дробное введение высокоочищенных инсулинов (монопиковых) или введение препаратов инсулина человека. Больные сахарным диабетом должны посещать акушера-гинеколога женской консультации 2 раза в месяц - до 32 недели беременности, 3-4 раза в месяц - после 32 недели. Не реже 2-3 раз в месяц необходимо определять содержание сахара в крови и моче, исследовать мочу на наличие ацетона. Беременные должны быть госпитализированы при первом обращении к врачу, в 20-24 недели беременности (когда меняется потребность в инсулине) и в 32 недели беременности, когда может развиться поздний токсикоз. При сахарном диабете у беременной требуется тщательный контроль за состоянием плода.

Обследование с целью выявления у беременной сахарного диабета должно проводиться при отягощенной наследственности, ожирении П-1У степени, глюкозурии, наличии жалоб на жажду, зуд наружных половых органов, в случае рождения при предшествующих беременностях крупных детей (масса тела 4000г. И более).

Диффузный токсический зоб осложняет течение беременности. Более чем у 40% больных появляются признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов; угроза прерывания беременности обычно возникает в первые ее месяцы. Часто развивается токсикоз беременных, преимущественно ранний. Неблагоприятное влияние оказывает заболевание на развитие плода: более чем у половины детей, рожденных больными женщинами, обнаруживают органические и функциональные изменения головного мозга, сердечно-сосудистой системы, половых желез и других органов, примерно у 12% детей отмечаются признаки гипотиреоза. У больных легкой формой диффузного токсического зоба беременных может быть сохранена при условии наблюдения женщины терапевтом и эндокринологом и лечении дийодтирозином в первой половине беременности. Заболевание средней тяжести служит показанием для хирургического лечения (в конце I триместра беременности) или прерывания беременности. При тяжелой форме болезни беременность противопоказана. Обязательна госпитализация в ранние сроки беременности, когда обычно развивается обострение заболевания, и при возникновении осложнений беременности.

Ожирение наблюдается примерно у 17% беременных. Чаще (в 70%) встречается алиментарно-обменное ожирение, реже церебральное и эндокринное. Беременность и роды при ожирении в большинстве случаев протекают с осложнениями. Ранний токсикоз беременных возникает у 10-17% женщин с ожирением, поздний токсикоз - у 25-63%, угрожающий выкидыш - у 8%, перенашивание беременности - у 10-20%, преждевременные роды - у 5-10%, слабость родовой деятельности - у 10-35%, гипертонические кровотечения - у 6-30% рожениц и родильниц. Осложнения беременности и родов нередко приводят к гипоксии плода, асфиксии новорожденного.

Госпитализация показана за 1-2 недели до предполагаемого срока родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания беременности и слабости родовой деятельности.

Пиелонефрит встречается у 12% беременных: острый - у 7% и хронический - у 5%. Беременность способствует развитию пиелонефрита, поскольку присуще ей гормональные сдвиги, вызывающие нарушение уродинамики. Не менее чем у 40% больных беременных осложняется поздним токсикозом. В 10-30% случаев отмечается невынашивание беременности (преимущественно преждевременные роды). Возможно внутриутробное инфицирование плода; новорожденные более подвержены гнойноО-септическим заболеваниям. Осложнения беременности возникают чаще, если пиелонефрит протекает с артериальной гипертензией. Беременность противопоказана прим хроническом пиелонефрите с артериальной гипертензией или хронической почечной недостаточностью, при пиелонефрите единственной почки. Беременные находятся под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации. Каждые 2 недели необходим осмотр терапевта, анализы мочи (клинический и по Нечипоренко). По показаниям проводятся бактериологические исследование мочи, проба Зимницкого. При наличии артериальной гипертензии исследуют сосуды глазного дна. Госпитализация необходима при остром обострении хронического пиелонефрита в случае присоединения позднего токсикоза беременных, нарушении состояния плода.

Гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит во время беременности встречается редко. Хронический гломерулонефрит часто протекает чаще протекает латентно (63% случаев), но встречается гипертоническая (7%), нефротическая (5%) и смешанная (25%) формы. Беременность осложняется поздним токсикозом (до 40% случаев), нередко часто начинающим и тяжело протекающим, вплоть до эклампсии. Часто происходит внутриутробная гибель плода, высокая перинатальная смертность. При гломерулонефрите чаще, чем при других заболеваниях, происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с гипофибриногенемическим кровотечением. Примерно у 13% больных роды наступают преждевременно. Дети рождаются в состоянии гипотрофии. Осложнения значительно чаще возникают при трех формах гломерулонефритьа, которые протекают с артериальнойц гипертензией (гипертоническая, смешанная): нефропатия беременных развивается в 3 раза чаще, роды наступают преждевременно в 4 раза чаще, а антенальная гибель плода в 8-9 раз чаще, чем у беременных с гломерулонефритом без артериальной гипертензии (латентная и нефротическая формы). Отслойка плаценты наблюдается лишь у больных с артериальной гипертензией.

Беременность противопоказана при остром гломерулонефрите и обострении хронического, при гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита, а также при любой форме заболевания с хронической почечной недостаточностью. Если со времени острого гломерулонефрита прошло более 1 года, беременность не противопоказана.

Наблюдение осуществляет терапевт женской консультации ежемесячно. Необходимо систематическим проводить клинические анализы мочи, пробы Зимницкого и Нечипоренко, определять содержание азотистых веществ в крови, измерять АД, исследовать сосуды глазного дна, следить за состоянием плода.. Госпитализация показана при обострении хронического гломерулонефрита, развитии позднего токсикоза беременных, ухудшении состояния плода и за 3 недели до предполагаемого срока родов при нефротической, гипертонической и смешанной формах.

Мочекаменная болезнь. Во время беременности приступы колики и гематурии учащаются, нередко развивается пиелонефрит или возникает обострение хронического пиелонефрита. Боли и гемуатурия менее интенсивны, чем беременность, макгематурии почти не бывает. Мочекаменная болезнь мало влияет на течение беременности и состояние плода, хотя частые и тяжелые приступы почечной колики могут привести к прерыванию беременности и преждевременным родам. Акушерские осложнения возникают обычно при сочетании уролитиаза с пиелонефритом. Больные должны наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации и при необходимости консультировать урологом. Показаниями для госпитализации являются частые приступы почечной колики, присоединение пиелонефрита или позднего токсикоза, появление симптомов прерывания беременности.

Аппендицит встречается у 0,7-1,4% беременных, преимущественно в первую половину беременности. Клиническая картина острого аппендицита у беременных атипична. Боль локализуется вначале в области пупка, затем в правой подвздошной области и правом предреберье. Защитное напряжение мышц живота при пальпации выражено слабо, так как брюшная стенка перерастянута, а червеобразный отросток слепой кишки находится сзади матки. Диагностическое значение имеют рвота, лихорадка до 38С, нетрофильный лейкоцитоз, тахикардия. Во Второвой половине беременности при перфорации червеобразного отростка не происходит осумковыввания периаперпендикулярного выпота и развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию ее сократительной деятельности, что приводит к прерыванию беременности примерно у 3% женщин. При установлении диагноза острого аппендицита проводят аппендэктомию. До и после операции назначают средства, предупреждающие прерывание беременности. Развитие родов вскоре после аппендэктомии нежелательно, так как сокращение матки, изменение ее конфигурации после родов нарушают процесс осумковывания экссудата и способствуют генерализации перитонита. Беременным, перенесшим аппендэктомии, аборт в случае необходимости проводят не ранее чем через 2-3 недели после операции.

Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, дискензия желчных путей, желчнокаменная болезнь не являются противопоказанием для беременности. На течение беременности и плод эти заболевания не влияют. Во время беременности необходимо соблюдение диеты, которая определяется характером заболевания. Больные с заболеваниями органов пищеварения наблюдаются терапевтом женской консультации с той е частотой, что и здоровые, и только в случае обострения болезни наблюдение становится более частым.

Варикозное расширение вен наблюдается у 20-40% беременных. Поражаются вены ног, иногда и вены вульвы, влагалища, прямой кишки. Особенно отчетливо заболевание проявляется во II триместре беременности, когда замедляется кровоток и повышается венозное давление в нижних конечностях. Заболевание может осложниться флебитом и перифлебитом, а также тромбозом вен с последующей тромбоэмболией. Опасным осложнением является кровотечение при разрыве варикозного узла влагалища и вульвы. Беременность у женщин с варикозным расширением вен часто осложняется водянкой, анемией и артериальной гипотензией.

Острые респираторные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и другие). Частота досрочного прерывания беременности при этих заболеваниях достигает 13-18%. Если женщина заболеет непосредственно перед родами, аналогичное заболевание может возникнуть у новорожденного, особенно в тех случаях, когда роды происходят в остром периоде болезни. Заболевание гриппом в поздние сроки беременности может привести к фетопатии.

Краснуха. Чем меньше срок беременности, тем чаще проявляется тератогенное действие вируса краснухи, наиболее опасно заболевание краснухой в I триместре беременности. Классический синдром врожденной беременности включает катаракту, пороки сердца и глухоту. Возможны микроцифалия, глаукома, расщепление неба, интерстициальная пневмония, гепатоспленомеганлия, пороки развития скелета и мочеполовых органов и другое. Нередко беременность заканчивается выкидышем, мертворождением. Заболевание краснухой в I триместре беременности является показанием для ее прерывания. Переболевшим краснухой можно рекомендовать беременность не раньше 6 мес. после выздоровления.

Вирусный гепатит А у беременных протекает преимущественно в среднетяжелой и легкой формах и существенно не влияет на течение и исход беременности. Гепатит В характеризуется более тяжелым течением и может оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности. Летальность беременных при гепатите В и тяжелой форме гепатита А в 3 раза выше, чем небеременных. Большая часть тяжелых форм вирусных гепатитов и все летальные случаи приходятся на последний триместр беременности. К неблагоприятным факторам, отягощающим течение болезни, помимо запоздалой диагностики и поздней госпитализации, относятся оперативные вмешательства (включая кесарев сечение) и беременность в последние месяцы. Основным осложнением беременности у больных вирусными гепатитами является невынашивание: чаще наблюдаются преждевременные роды, реже самопроизвольные выкидыши. Чем тяжелее протекает заболевание, тем чаще прерывается беременность. Высок уровень мертворождаемости и перинатальной смертности. При гепатите В возможно трансплацентарное (в III триместре беременности) и интранатальное инфицирование плода. В родах нередко возникает кровотечение. В послеродовом и после абортном периодах у многих женщин отмечается ухудшение состояния.

При подозрении на вирусный гепатит необходима госпитализация в инфекционное

Токсоплазмоз. Хронический токсоплазмоз способствует прерыванию беременности, развитию слабости родовой деятельности, возникновению кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах. При хронической токсоплазме заражение плода не происходит. При остром токсоплазме возможно внутриутробное инфицирование плода, в результате чего беременность может закончиться самопроизвольным выкидышем или рождением больного токсоплазмом ребенка (гидроцефалия, менингоэнцефалит, хориоретинит и др.). Возможно врожденное токсоплазмонсительство, при котором через несколько лет после рождения у ребенка могут появляться психомоторные нарушения, эпилептиформные припадки.

При подозрении на токсоплазмоз ставят кожную пробу с токсоплазмином в I триместре беременности, повторное обследование проводят во II и III триместрах беременности с помощью реакции связывания комплемента или реакции иммунофлюоресценции. Убедительным показателем свежего инфицирования является сероконверсия (переход первоначально отрицательных иммунологических реакций в положительные на протяжении беременности).

Бруцеллез. Характерные осложнения беременности - ранние выкидыши, чаще при хроническом течении болезни. При латентном течении выкидыши нередко служат ее единственным проявлением. Однако выкидыш происходит на фоне рецидива болезни, после выкидыша возможно ухудшение ее течения. У больных бруцеллезом беременных нередко развивается анемия, водянка, нефропатия. Значительно чаще, чем у здоровых женщин, диагностируется предлежание плаценты, несвоевременная ее отслойка. При обострении болезни у не лечившихся женщин нередко наблюдается антенатальная гибель плода. Заражение плода бруцеллезом возможно трансплацентарным путем и во время родов. Развития плода нарушается в связи с длительной интоксикацией, сенсибилизацией организма матери. Нередко наблюдается гипоксия, гипотрофия, нарушение сердечной деятельности плода.

Туберкулез. Беременность протекает благополучно при неактивном туберкулезе легких. Противопоказана беременность при активном распространенном туберкулезе легких и внелегочном туберкулезе. Женщины должны находиться под диспансерным наблюдением фтизиатра противотуберкулезного диспансера и акушера-гинеколога женской консультации. Госпитализация осуществляется в специализированный родильный дом. У больных туберкулезом женщин часто возникают токсикозы беременных, маточные кровотечения; значительно выше, чем у здоровых женщин, вероятность выкидыша

Сифилис у многих женщин во время беременности протекает скрыто и выявляется только с помощью серологических реакций. При недавнем заражении сифилисом беременность осложняется симптомами интоксикации (недомоганием, бессонницей, головной болью). Большую опасность представляет сифилис для плода. Возбудитель поникает трансплацентарно. Возможна передача инфекции матерью, больной врожденным сифилисом. Чем меньше длительность болезни у беременной, тем чаще и быстрее развиваются осложнения во время беременности и тем чаще рождаются больные дети. Наоборот, чем продолжительнее болезнь, тем ниже активность возбудителя и тем слабее сифилис отражается на потомстве. При заражении женщины незадолго до беременности или в первые месяцы ее часто возникают самопроизвольные выкидыши, при заражении на IV-V месяцах беременности возможны преждевременные роды мертвым плодом. У беременных, больных сифилисом, мертворождений в 17 раз больше, чем у здоровых. Если женщина заболела на VI-VIII месяцах беременности, ребенок может родиться с активными проявлениями врожденного сифилиса. При заражении беременной в последние 6 недель беременности плод до родов иногда не успевает инфицироваться и заражение происходит только при прохождении его через родовые пути, при этом развивается приобретенный сифилис с образованием твердого шанкра.

Психологические расстройства могут возникать как при нормально, так и при патологически протекающей беременности, с одинаковой частотой у перво- и повторобеременных. Наиболее легкие психические расстройства проявляются субдепрессиями с вегетативными нарушениями, вялостью, раздражительностью, плаксивостью, тревожными опасениями, изредка с навязчивыми страхами за исход беременности и родов. Тревожные опасения и навязчивые страхи особенно часто встречаются у лиц с тревожно-мнительным характером. Легкие психические расстройства продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. При конституциональном предрасположении и у психопатических личностей субдепрессии могут быть выражены более отчетливо и сопровождать всю беременность; могут возникать и гипоманиакальные состояния. Психические расстройства в форме психозов развиваются преимущественно во второй половине беременности. Они обычно сопровождаются приступами тревожной депрессии либо тревожной депрессии с ипохондрией, в т.ч. бредовой. Изредка встречаются онейроидно-кататонические состояния.

Выраженные психические нарушения, возникшие во время беременности, могут сохраниться и в послеродовом периоде. Поэтому разграничение психических расстройств на дородовые и послеродовые условно; предпочтительнее говорить о психических нарушениях при генеративных процессах. Нозологическая оценка таких состояний часто затруднена. В одних случаях выраженные нарушения относят к группе симптоматических психозов, в других они представляют собой провоцированные или обостряющиеся эндогенные психозы - шизофрению и маниакально-депрессивный психоз, в последнем случае при повторных беременностях часто можно вновь ожидать проявление психических расстройств; обычно они более интенсивны, чем при предшествующей.

Изредка в последние 3 месяца беременности эклампсические психозы беременных может утяжелить проявления эпилепсии.

Психические расстройства (в т.ч. психозы, возникающие при беременности, обычно исчезают - спонтанно или под влиянием терапии. При субдепрессиях и гипотоманиях беременность сохраняют. Необходимо наблюдение больных психиатром, так как психические расстройства могут усложниться, а при субдепрессиях всегда велик риск совершения самоубийства.

Беременность и гинекологические заболевания. Пороки развития внутренних половых органов, беременность возможна при таких пороках развития, как продольная перегородка влагалища, удвоение матки и влагалища, седловитдная матка, двурогая и однорогая матка. Крайне редко беременность возникает в рудиментарном (замкнутом) роге матки. При полной и неполной перегородке влагалища прогноз благоприятный; родоразрешение. При удвоении матки и влагалища (две изолированные матки и два влагалища) беременность развивается обычно в одной из маток, другая матка увеличивается незначительно, ее слизистая оболочка претерпевает характерные для беременности изменения. Нередко наблюдается угроза прерывания беременности, возможны преждевременные роды. В случаях, когда беременность прерывается, необходимо провести выскабливание слизистой оболочки обеих маток из-за опасности маточного кровотечения.

Беременность при седловидной матке может протекать с угрозой прерывания ее на ранних сроках или без осложнений. В родах, как правило, осложнений не бывает. При двурогой матке, имеющей одну шейку, беременность чаще возникает в одном из рогов, реже одновременно в двух рогах; беременность и роды могут протекать без осложнений беременности в однороговой матке может усложниться угрозой ее прерывания, преждевременными родами. Беременность в замкнутом роге матки всегда заканчивается разрывом плодовместилища с обильным внутрибрюшным кровотечением, при этом необходима экстренная операция.

Эрозии (истинные и псевдоэрозии) шейки матки. Симптоматика и диагностика эрозий шейки матки у беременных такие же, как и вне беременности. Беременные должны находиться под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации.

Полип шейки матки может быть причиной кровянистых выделений из влагалища у беременной. Диагностика не представляет затруднений: при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал виден выступающий из канала шейки матки полип ярко-красного цвета. Иногда за истинный полип шейки матки принимают пролабировавшую слизистую оболочку тела беременной матки (так называемый децидуальный полип). При обнаружении полипа необходимо провести соскоб с его поверхности для цитологического исследования и направить больную на кольпоскопию. Течение беременности и родов, как правило, не нарушается.

Рак шейки матки у беременных встречается редко. Считают, что беременность может наступить на фоне рака шейки матки и способствует более быстрому ее развитию. Первые клинические проявления ее такие же, как и вне беременности: бели, кровотечения. При выявлении этих признаков показаны осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал, влагалищно-брюшностеночное исследование, цитологические исследование мазка-соскоба с поверхности шейки матки, кольпоскопия, биопсия подозрительного участка ткани. При подтверждении диагноза беременную немедленно направляют в стационар для прерывания беременности

Миома матки. При беременности отмечается рост миамотозных узлов, они размягчаются, становятся подвижными, поэтому иногда миома матки диагностируется только во время беременности.

При миоме матки диагностика беременности ранних сроков затруднена. В этих случаях существенную помощь оказывают УЗИ, а также биологические и иммунлогические методы исследования, основанные на обнаружении в моче хорионического гонадотропина.

При миоме матки у беременных часто возникает угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, возможны ущемление миоматозного узла, нарушение функции смежных органов. Самопроизвольные выкидыши часто наблюдаются при субмукозном расположении узлов и при локализации плаценты на узле. В случае субсерозного расположения узлов беременность, как правило, донашивается.

Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально с учетом возраста женщины, длительности заболевания, величины и локализации миоматозных узлов, наличия сопутствующих заболеваний. Беременность противопоказана при больших исходных размерах опухоли, быстром ее росте (как вне, так и во время беременности), при расположении миоматозного узла в области шейки матки. Высока степень риска осложнений беременности у первородящих в возрасте 35 лет и старше, при субмукозном и межмышечном расположении миоматозного узла (особенно если опухоль растет в сторону полости матки), при наличии признаков нарушения кровообращения в узле.

Беременные с миомой матки должны систематическим наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации (не реже чем 2 раза в месяц). Показано ультразвуковое исследование матки, контроль за состоянием плода (ЭКН, ФКГ). Рекомендуется ограничение физической нагрузки. В случае возникновения осложнений (угроза прерывания беременности и другое) показана срочная госпитализация при любом сроке беременности и для решения вопроса о целесообразности ее сохранения. Все беременные с миомой матки должны быть госпитализированы за 3-4 недели до родов для решения вопроса о тактике их ведения.

Опухоли яичников. Диагностика опухолей яичников в первой половине беременности не представляет затруднений. Во второй половине беременности она сложна из-за больших размеров матки, с целью диагностики используют УЗИ. Беременность может осложняться перекрутом ножки опухоли, ее некрозом в результате сдавления беременной маткой. При смещении матки быстро растущей опухолью яичника возможно неправильное положение плода. Лечение опухолей яичника оперативное, проводится при любом сроке беременности. Угроза прерывания беременности во II и III триместре после операции невелика. В I триместре при одновременном удалении с опухолью желтого тела беременность прерывается, если не вводить препараты, содержащие гестагены. В случае выявления при гистологическом исследовании опухоли признаков злокачественного роста показано прерывание беременности (при любом сроке) и соответствующее лечение.

Контрольные вопросы к лекции.

1. Как оценивать состояние кровообращения у беременных?

2. Какие осложнения наблюдаются при экстрагенитальных заболеваниях?

3. Какое влияние оказывает беременность на течение сахарного диабета?

4. Какова клиническая картина гломерулонефрита во время беременности?

5. Как протекает беременность при гриппе?

Основная литература:

1. В.И. Бодяжина «Акушерство» М.: 2005 г.

2. В.И. Бодяжина «Акушерство». «Феникс» 2007 г.

Дополнительная литература:

1. Журналы: «Акушерство и гинекология».

Дата добавления: 2014-01-03