Послеоперационная анальгезия

Хирургическая травма, боль и беспокойство вызывают сложный гуморальный ответ в непосредственно послеоперационном периоде. Боль умеренной и высокой интенсивно­сти вызывает высвобождение катехоламинов, которое увеличивает риск развития ИИМ. Адекватное и своевременное устранение послеоперационной боли снижает послеоперационную заболеваемость независимо от того, каким путем она достигается. Исследова­тели неоднократно пытались оценить, какой из методов анальгезии лучше всего предот­вращает развитие ИИМ, учитывая при этом интенсивность боли и вид оперативного вмешательства. Эпидуральная (грудная, поясничная) анальгезия с местным анестетиком и опиоидом и/или альфа-2-агонистом, по-видимому, является наиболее эффективной при лечении острой интенсивной постоперационной боли, что ведет к улучшению хирур­гического исхода. Преимущества эпидуральной анальгезии включают снижение выброса катехоламинов, уменьшение ЧСС, пред- и постнагрузки без изменения коронарной пер­фузии. Высокая торакальная эпидуральная анальгезия может увеличить доставку кисло­рода за счет дилатации стенозированных сосудов и перераспределения кровотока от эпикарда к эндокардиалы-юму слою [25]. Эпидуральная анестезия и анальгезия могут привести к изменениям коагуляции, возможно за счет снижения тенденции к гиперкоагу­ляции и уменьшения тромбообразования. Хотя послеоперационное обезболивание явля­ется важным фактором в разностороннем подходе к хирургическому пациенту, влияние устранения боли на частоту и тяжесть ИИМ нуждается в подтверждении.

Данный обзор представляет важнейшие факторы ранней диагностики и лечения ИИМ. Постоянный мониторинг и анализ сегмента ST следует проводить после операции у пациентов с высоким риском кардиологических осложнений при общехирургических вмешательствах; хотя соотношение цена/польза подобной тактики все еще не определе­но. Бета-адренергические блокаторы (и бета-2-агонисты?) способны снижать частоту ИИМ и других госпитальных кардиологических осложнений, а также улучшать отдаленный кардиологический прогноз. Бета-блокаторы короткого действия эффективны для лечения острой субэндокардиальной ишемии. Другие факторы, такие как анемия, гиповолемия, гипертензия, тахикардия, гипотермия, а также другое причины, увеличивающие потреб­ность миокарда в кислороде, также должны своевременно устраняться. В настоящее время профилактическое применение нитроглицерина и антагонистов кальциевых кана­лов не считается оправданным для рутинного применения. Нитроглицерин считается по­казанным для лечения интраоперационного подъема ST, вызванного коронарным тром­бозом или ангиоспазмом. Соответствующее использование эпидуральной анальгезии способно снизить послеоперационную летальность. Роль новых препаратов в профилак­тике и лечении ИИМ нуждается в дальнейшем изучении.

Литература

1. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM, SPI Research Group: Association of perioperative myocardial ischaemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990; 323:1781-8.

2. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher LA, Hertzer NR, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC, Spencer WH 3d, Spittell JA Jr, Twiss RD, Ritchie JL, Cheitlin MD, Gardner TJ, Carson A Jr, Lewis RP, Gibbons RJ, O'Rourke RA, Ryan TJ. Guidelines for per/operative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Per/operative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 1996;27:910-48.

3. Kleinman B, Henkin RE, Glisson SN, el-Etr AA, Bakhos M, Sullivan HJ, Montoya A, Pifarre R. Qualitative evaluation of coronary flow during anaesthetic induction using thallium-201 perfusion scans Anesthesiology 1986; 64:157-64.

4. Gibbs NM, Crawford GP, Michalopoulos A comparison of postoperative thrombotic potential following abdominal aortic surgery, carotid endarterectomy, and femoro-popliteal bypass. NAnaesth Intensive Care 1996; 24:11-14.

5. Hollenberg M, Mangano DT, Browner WS, London MJ, Tubau JF, Tateo JM. Predictors of postoperative myocardial ischaemia in patients undergoing noncardiac surgery. The study of per/operative ischaemia research group. JAMA 1992, 268:205-9.

6. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Miller DD Meta-analysis of intravenous dipyridamole-thallium-201 imaging (1985 to 1994) and dobutam/ne echocardiography (1991 to 1994) for risk stratification before vascular surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787-98.

7. Mangano DT, Hollenberg M, Fegert G, Meyer ML, London MJ, Tubau JF, Krupski WC and the Study of Perioperative Ischaemia (SPI) Research Group. Perioperative myocardial ischaemia in patients undergoing noncardiac surgery-I:Incidence and seventy during the 4 day perioperative period. JAm CollCardio 1991;17:843-50.

8. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (1). N EnglJ Med 1992; 326:242-50

9. Frishman WH, Lazar EJ Reduction of mortality, sudden death and non-fatal reinfarction with beta-adrenergic blockers in survivors of acute myocardial infarction: a new hypothesis regarding the cardioprotective action of beta-adrenergic blockade. Am J Cardiol 1990; 66:66-70G.

10. SlogoffS, Keats AS. Does chronic treatment with calcium entry blocking drugs reduce perioperative myocardial ischaemia?. Anesthesiology 1988; 68:676-80.

11. Wallace A, Layug B, Tateo I, Li J, Hollenberg M, Browner W, Miller D, Mangano DT. Prophylactic atenolol reduces posoperative myocardial ischaemia. Anesthesiology 1998; 88:7-17.

12. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I, McSPI: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after поп cardiac surgery. N Eng J Med 1996; 335:1713-20.

13. Lange R, Kloner RA, Braunwald E First ultra-short-acting beta-adrenergic blocking agent: its effect on size and segmental wall dynamics ofreperfused myocardial infarcts in dogs. Am J Cardiol 1983; 51:1759-67.

14. Lawrence CJ, Prinzen FW, de Lange S. The effect of dexmedetom/dine on the balance of myocardial energy requirement and oxygen supply and demand. Anesth Analg 1996; 82:544-50.

15. Samsy E, Vallus J, Pol O, Gallart LL, Puig MM. Comparative assessment of the anaesthestic and analgesic effects of intramuscular and epidural clonid/ne in humans. Can J Anaesth 1996; 43:1195-1202.

16. Fulgendo JP, Rimaniol JM, Catoire P, Bonnet F Clonidine and postoperative myocardial ischaemia. Can J Anaesth 1994; 41:550-1.

17. Quintin L, Cicala R, Kent M, Thomsen В Effect of clonidine on myocardial ischaemia: a double-blind pilot trial. Can J Anaesth 1993; 40:85-6.

18. Stuhmeier KD, Mainzer B, Cierpka J, Sandmann W, Tamow J. Small, oral dose of clonidine reduces the incidence ofintraoperative myocardial ischaemia in patients having vascular surgery. Anesthesiology 1996; 85:706-12.

19. Perioperative-sympatholysis. Beneficial effects of the alpha-2-adrenenoceptor agonist mivazerol on hemodynamic stability and myocardial ischaemia. McSPI-EUROPE Research Group. Anesthesiology 1997; 86:346-63.

20. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, et a/. Prophylactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ischaemia. Anesth Analg 1993; 76:705-713.

21. Waritier DC, Gross GJ, Brooks HL Coronary steal-induced increase in myocardial infarct size after pharmacologic coronary vasodilation. Am J Cardiol 1980; 46:83-90.

22. Godet G, Cor/at P, Baron JF et a/. Prevent/on of intraoperative myocardial ischaemia during noncardiac surgery with intravenous diltiazem: a randomized trial vs placebo. Anesthesiology 1987; 6:241-45.

23. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 13:349-60.

24. Mangano DT. Effects ofacadesine on myocardial infarction, stroke, and death following surgery. A meta-analysis of the 5 international randomized trials. The Multicenter Study of Perioperative Ischaemia (McSPI) Research Group. JAMA 1997; 277:325-32.

25. Blomberg S, Emanuelsson H, Kvist H, Lamm C, Ponten J, Waagstein F, Ricksten SE. Effects of thoracic epidural anaesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary arterydisease. Anesthesiology 1990; 73:840-7. УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!

Издательством Северного государственного медицинского

университета

выпущена в свет книга

«Руководство по морской медицине»

Над изданием работал большой авторский коллектив

под редакцией академика РАМН, профессора П.И.Сидорова

Эта книга — своего рода энциклопедия для тех, кто занимается морской медициной. В ней отражены вопросы организации медицинской службы на флоте, экологии труда моряков, уделено внимание адаптации организма к условиям рейса, особое внимание уделено факторам риска неэпидемических заболеваний у моряков. Специальный раздел посвящен противоэпидемическому и санитарно-гигиеническому обеспечению на судах. Подробно изложены вопросы диагностики и лечения терапевтических, хирургических, инфекционных и других болезней, по сути всех видов патологии, которые могут встретиться в практике судового врача. Всесторонне рассмотрены вопросы профилактики заболеваний и различных патологических состояний. Рассказано о том, как методологически правильно сориентировать моряков на здоровый образ жизни.

Книга адресована специалистам, занимающимся вопросами морской медицины: судовым врачам, врачам береговой медицинской службы, научным сотрудникам. Она также будет полезна тем, кто призван оказывать неотложную медицинскую помощь при отсутствии врача.

* Твердый переплет, 630 стр.

Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу:

163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330.

Телефоны для справок [phone], 64-03-42

E-mail: [email protected]

Дата добавления: 2014-01-03