Анализ происшествий

Анализ происшествий в медицине и других областях высокого риска помог понять причинность происходящего, меньше фокусируясь на том, кто совершил погрешность, а больше - на предсуществующих организационных факторах, обеспечивающих условия для возникновения ошибок (7, 8). Подход через «человеческий фактор» фокусируется на месте человека в этой сложной системе. После таких катастроф, как пожар на станции метро Кинге Кросс, Чернобыль, нефтепровод Альфа оценка происшествий большого масштаба приобрела высокий статус в промышленности. Для таких сложных промыш­ленных систем исходно была создана модель Reason'a (6), а в настоящее время она адаптирована для медицины (9, 10,11). С помощью этого метода исследуется цепь собы­тий, приведших к инциденту или нежелательному исходу, рассматриваются действия участников, а затем ретроспективно исследуются условия, в которых работал персонал, и организация труда, при которой возникло происшествие.

Человеческие решения и действия играют ведущую роль практически во всех про­исшествиях двумя путями: активная неудача и скрытая неудача (6). Термин «неудача, связанная с активностью» включает действия по рассеянности (например, взятие непра­вильного шприца) и ошибки понимания (неточное запоминание, игнорирование или не­правильное понимание ситуации), грубое нарушение безопасной практики и стандартов работы. Подобная халатность является небезопасным актом или оплошностью, совер-

шейными людьми, находящимися на переднем крае событий (пилоты, диспетчеры, ане­стезиологи, хирурги, медсестры и т.д.), действия которых может иметь немедленные от­рицательные последствия. В промышленности (в медицине в меньшей степени) сущест­вует защита,от человеческих ошибок, помогающая устранить потенциальные проблемы. Это, например, система экстренной остановки реактора, а в медицине - сигнал тревоги анестезиологического монитора в случае падения артериального давления больного. «Скрытая неудача» берет начало от ошибочного решения, принимаемого людьми, не уча­ствующими напрямую в работе. В медицине первичную ответственность за скрытые не­удачи должны нести руководство и старший персонал в тот момент, когда они принима­ют организационные решения. Скрытые неудачи создают условия, способствующие вы­полнению небезопасных действий (например, высокая рабочая нагрузка, неадекватные знания и опыт, неадекватное наставничество, неадекватное оснащение). Все эти факто­ры влияют на работоспособность персонала и могут вылиться в погрешности.

На рисунке 1 анализируется схема организационного происшествия. Цепь событий начинается с отрицательных последствий организационного процесса. Скрытые погреш­ности передаются по различным организационным и отделенческим путям на рабочее место (палата, операционная), где создаются локальные условия, вызывающие погреш­ности и грубые нарушения. Модель представляет людей переднего края работы скорее как исполнителей, а не как инициаторов происшествия, хотя это необязательно означает смещение вины «вверх».

Рис. 1. Организационная модель причинности Reason 'a.

Дата добавления: 2014-01-03