Расследование и анализ клинических происшествий

Метод расследования согласно данной модели включает, во-первых, проверку цепи событий, которые привели к происшествию или неблагоприятному исходу, или действия участников событий. Затем следователь должен критически ретроспективно отследить условия, в которых работал персонал и организационную обстановку, в которой произошел инцидент. Рассмотрим короткий пример, чтобы понять весь процесс.

Проводилось расследование событий, приведших к смерти ребенка от асфиксии. Первым шагом было выявление «проблем оказания помощи». Они являются примерным эквивалентом «активных неудач» Reason'a, хотя проблемы оказания помощи могут вклю­чать серии неудач. В данном случае принципиальными проблемами были:

• план лечения был сформулирован, но не обсуждался;

• на первой и второй стадии родов мониторинг был неадекватным;

• неадекватное лечение боли на первом этапе родов;

• задержка оказания помощи на втором этапе родов;

Раздел 1. Смерть младенца вследствие трудных родов

Больная Б. Наблюдалась во время беременности собственным доктором и в стацио­наре. Ее последний ребенок родился весом 4,4 кг, во время родов была выявлена не­большая дистоция плеча. Больная была осмотрена консультантом общества акушерок в сроке 38 недель, так как ребенок был слишком крупным для этого срока. На ультразву­ковом исследовании вес ребенка был определен в 4,5 кг. Пальпация и ультразвуковое исследование проводились с учетом анамнеза предыдущих родов. Во-первых, беремен­ность не будет продолжаться более 6 дней до начала родов (а не 12-14 дней, как обыч­но). Во-вторых, было записано, что в случае трудных родов не будут использоваться ин­струментальные методы. В-третьих, прогнозировалась дистоция плеча и была сдела­на соответствующая запись для предупреждения акушеров.

Хронология:

5:55	Больная Б. госпитализирована с явлениями разрыва оболочек. Вскоре после этого нача­лась родовая деятельность.
6:50	При вагинальном исследование выявлено расширение шейки на 3 см. Сердцебиение плода отслеживалось с помощью внешнего допплеровского датчика. На этом этапе боль­ная попросила эпидуральную аналгезию, но анестезиолог на этот момент был занят в отделении интенсивной терапии. Роды у больной протекали быстро, поэтому эпидураль-ная блокада не была выполнена.
7:15	В связи с тем, что акушерки потеряли возможность мониторировать сердцебиение плода из-за размеров и напряжения матки, на голову плода был помещен электрод. Полученная кривая показывала нормальное сердцебиение плода.
7:50	Проведено вагинальное исследование. Шейка расширена до 6 см. Сердцебиение плода нормальное. Введен петидин.
8:05	Шейка полностью раскрыта. Начало выталкивания. Мать не может действовать вместе с персоналом из-за боли.
8:14	Электрод с головы плода удален во время прорезывания. Последние данные о сердце­биении плода показали значительное урежение. Родовая деятельность отсутствовала, голова плода оставалась неподвижной. Вновь присоединенный внешний допплеровский датчик показал частоту сердечных сокращений плода 160-170 ударов в минуту.
8:33	Потребовалась медицинская помощь. Акушер и дежурный консультант немедленно при­шли и быстро диагносцировали дистоцию плеча. Они провели маневр Макробертса, при­менили надлобковое надавливание и ребенок родился в 8:39.

Состояние плода было очень тяжелым, сердцебиение отсутствовало. Проводились массаж сердца и вентиляция легких,затем он был переведен в отделение интенсивной терапии, но на следующий день умер.

Раздел 2. Проблема оказания помощи

Дата добавления: 2014-01-03