Персональный и системный взгляды на безопасность

Принципы риска и безопасности

Приведенный выше анализ человеческой ошибки, модели и рамок организационного происшествия охватывает многие стороны контроля риска и улучшения безопасности.

Существует давняя и широко распространенная традиция личностного подхода к расследованию небезопасных действий, погрешностей и грубых нарушений в выполне­нии процедур людьми переднего края работы (медсестрами, терапевтами, хирургами, анестезиологами и т.п.) (13). Считается, что эти небезопасные действия вызваны такими индивидуальными факторами, как забывчивость, невнимательность, слабая мотивация, беззаботность, неряшливость, безрассудность. Лечение направлено, главным образом, на индивидуальное поведение. Эти методы включают написание новых процедур (или дополнение существующих), дисциплинарные меры, прекращение споров, переобучение, название имен, обвинения и пристыжение. Последователи этого метода предпочитают относиться к ошибкам как к моральным проблемам, считая, что плохие вещи случаются с плохими людьми.

Базовые предпосылки системного подхода, описанного здесь, - это то, что людям свойственно ошибаться, даже лучшие люди, работающие в лучших организациях, допус­кают погрешности. Погрешности оказываются, скорее всего, следствием, а не причиной, имеющим в своей природе больше системных «восходящих» факторов, а не порочность человеческой натуры. Они включают повторяющиеся «западни» погрешностей рабочего места и организационного процесса. Меры противодействия основываются на том, что мы не можем изменить состояние человека, но можем изменить условия работы челове­ка (13). Меры, направленные на индивидуальное (обучение), остаются важными, но не­достаточными.

Дата добавления: 2014-01-03