Сон и анальгезия

Изучение пропофол-сберегающих эффектов ремифентанила продемонстрировало существование взаимосвязи между состоянием сна, анальгезией и стимуляцией и пока­зало, что развитие адекватной анестезии не у всех пациентов зависит только от отдель­но взятой концентрации анестетика. Действительно, в каждом отдельном случае потреб­ность в анестетике значительно варьирует и зависит от выраженности хирургической стимуляции и качества анальгезии в любой определенный момент времени. Показатель СВП способен предоставить информацию, объединяющую в себе уровень гипнотическо­го эффекта, качество анальгезии и выраженности хирургической стимуляции (схема 3).

Схема 3: Отношения между хирургической стимуляцией, анальгезией и сном. Анальгетики подавляют стимулирующее влияние хирургического вмешательства и снижают потребность в гипнотиках [20].

Применение низких доз анальгетиков требует создания относительно высокой кон­центрации гипнотических препаратов. В противоположность этому, при введении аналь­гетиков в высоких дозах, адекватная анестезия может поддерживаться и формироваться при использовании меньших доз гипнотических препаратов. Наиболее ясно последнюю взаимосвязь демонстрирует проведение хорошей премедикации и формировании адекватного местного блока еще до доставки в операционную. В этих обстоятельствах, на фоне потенциального отсутствия хирургической стимуляции потребность в анестетиках может быть снижена до крайне низких значений.

Заключение

Предложено много новых разработок, объединенных общей целью – предоставить анестезиологу надежный метод контроля глубины анестезии. Для каждого из этих мето­дов должны быть предъявлены определенные требования. В таблице 2 представлены тесты, предложенные для определения состоятельности и надежности той или иной ме­тодики определения глубины анестезии.

Литература:

1. Davies FW, Mantzaridis H, Kenny GNC, Fisher AC. Middle latency auditory evoked potentials during repeated transitions from consciousness to unconsciousness. Anesthesia 1996; 51:107-113.

2. Kenny GN, Mantzaridis H. Closed-loop control ofpropofol anesthesia. Br J Anaesth 1999; 83(2): 223-228.

3. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anesthesia: a prospective case study. Lancet 2000; 355(9205): 707-711.

4. Russel IF. Midazolam-alfentanil: an anesthetic? An investigation using the isolated forearm technique. Br] Anaesth 1993; 70: 42-46.

5. Schwilden H, Stoeckel H, Schutler J. Closed loop feedback control of propofol anesthesia by quantitative EEC analysis in humans. BrJ Anaesth 1989; 62:290-296.

6. Ramp// IJ. A primer for EEC signal processing in anesthesia. Anesthesiol 1998; 89(4): 980-1002.

7. Vernen JM, Lang E, Sebel PS, Manberg P. Prediction of movement using bispectral EEC analysis during propofol/alfentanil or isoflurane/alfentanil anesthesia. Anesthesia & Analgesia 1995; 80(4)-.780-785.

8. Barr G, Jakobsson JG, Owall A, Anderson RE. Nitrous oxide does not alter bispectral index: study with nitrous oxide as sole agent and as adjunct to i.v. anesthesia. BrJ Anaesth 1999; 82(6): 827-830.

9. Barr G, Anderson RE, Owall A. Jakobsson JG. Effect of the bispectral index during medium-high dose fentanyl induction with or without propofol supplement. Acta Anesthesiol Scand 2000; 44(7): 807-811.

10. Detsch O, Scheneider G, Kochs E, Hapfelmeier G, Werner C. Increasing isoflurane concentration may cause paradoxical increases in the EEC bispectral index in surgical patients. BrJ Anaesth 2000; 84(1): 33-37.

11. Thornton C, Konieczko K, Jones JG? Jordan C, Dore CJ, Heneghan CP. Effect of surgical stimulation on the auditory evoked response. BrJ Anaesth 1988; 60:372-378.

12. Gajraj RJ, Do/ M, Mantzaridis H, Kenny GN. Analysis of the EEC bispectrum, auditory evoked potentials and the EEC power spectrum during repeated transitions from consciousness to unconsciousness. BrJ Anaesth 1998; 80: 46-52.

13. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GNC. Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anesthesia: a comparison of bispectral index, spectral edge frequency, median frequency and auditory evoked potentials index. BrJ Anaesth 1997; 78(2): 180-184.

14. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GN. Effect of cardiopulmonary bypass and hypothermia on EEC variables. Anesthesia 1997; 52:1048-1055.

15. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GN. Prediction of movement at laryngeal mask airway insertion: comparison of auditory evoked response index, bispectral index, spectral edge frequency, and median frequency. Br J Anaesth 1999; 82: 203-207.

16. Kurita T, Do/ M, K, oh T, Kenny GN, Sato K. Auditory evoked potentials index predicts movement in response to skin incision during sevoflurane anesthesia. Anesthesiology 91, A501-A501.1999.

17. Robb HM, Asbury AJ, Gray WM, Linkens DA. Towards a standardized anesthetic state using isoflurane and morphine. Br J Anaesth 1993; 71:366-369.

18. Mortair E, Strays M, De ST, Versihelen L, Roily J. Closed loop controlled administration ofpropofol using bispectral analysis. Anesthesia 1998; 53(8): 749-754.

19. Milne SE, Kenny GN. Increasing the remifentanil target blood concentration reduces closed loop propofol administration. BrJ Anaesth 82 (suppl.), 119-119. 19-99.

20. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GN. Comparison of bispectral EEC analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth of anesthesia during propofol anesthesia. BrJ Anaesth 1999; 82(5): 672-678.

АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

В. Шлак (Дюссельдорф, Германия)

Анестезия у больных с поражением клапанов сердца может представлять определенные трудности. Периоперационный риск зависит от степени и прогрессирования заболевания. Целью анестезии является сохранение больного сердца в «оптимально рабочем состоянии». Однако в зависимости от вида поражения это состояние меняется.

В лекции приводится патофизиологические особенности каждого вида поражения, предоперационная оценка, цели управления гемодинамикой и методы лечения. Рекомен­дации по профилактике эндокардита приведены в приложении.

Понятие кривой «давление-объем»

Кривая «давление-объем» помогает понять гемодинамические особенности различ­ных видов поражения клапанов. На рисунке 1 представлено соотношение между давлением и объемом в левом желудочке (ЛЖ) во время сердечного цикла в норме. В момент А открывается митральный клапан и заполняется левый желудочек. Давление в ЛЖ нарастает с увеличением в нем объема крови (линия АВ). Эта линия отражает пассивное отношение (покоя) давление-объем в левом желудочке, которое в основном зависит от податливости («жесткости») желудочка. В момент В ЛЖ начинает сокращаться и митральный клапан закрывается. Увеличивается изоволемическое давление (линия ВС) до точки С, в этот момент давление в левом желудочке превышает давление в аорте и от­крывается аортальный клапан. Начинается фаза изгнания (линия CD), давление увеличи­вается дальше, а объем крови уменьшается. В момент D аортальный клапан закрывается и наступает изоволемическая релаксация (при постоянном желудочковом объеме быстро снижается желудочковое давление (линия DA)). Зона кривой давление-объем равна внешней работе, выполняемой сердцем в течение одного цикла.

Рис. 1. Нормальная кривая давление-объем.

Положительное инотропное влияние усиливает работу сердца (рис. 2). При том же конечном диастолическом объеме (объем в момент В) создается более высокое давле­ние и больший объем изгоняется из желудочка. На следующих рисунках для сравнения с патологией при поражении клапанов нормальная кривая давление-объем показана в ви­де пунктирной линии. Анализ кривой давление-объем поможет объяснить цели анестезиологического пособия для поддержания гемодинамической стабильности у больных с заболеваниями клапанов.

Рис. 2. Влияние инотропной стимуляции на кривую давление-объем (пунктирная линия норма).

Дата добавления: 2014-01-03