Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Гемодинамические цели при аортальном стенозе

• нормальная (низкая) частота сердечных сокращений;

• поддержка синусового ритма;

• адекватная волемическая нагрузка;

• нормальное периферическое сопротивление.

Хотя гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКП, или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и не является клапанной патологией, она дос­тойна обсуждения, т.к. данные больные нуждаются в сходной терапии. ГОКП вызывает обструкцию оттока крови из ЛЖ во время систолы (рис. 4). Основными ее факторами яв­ляются асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, перекрывающая вы­водной тракт, и эффект Вентури, утягивающий переднюю створку митрального клапана по направлению к перегородке (систолическое движение на рис. 4). У некоторых боль­ных этот механизм вызывает относительную митральную недостаточность с регургитацией в левое предсердие. Как при аортальном стенозе, ГОКП приводит к перегрузке дав­лением в левом желудочке.

Рис. 4. Гемодинамические особенности гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (по Wigle ED et al.)

Точная этиология не известна, но более чем у 50% больных она является наследуе­мой аутосомно доминантно. Клиническая картина вариабельна, симптомы схожи с аортальным стенозом:

• стенокардия;

• сердечная недостаточность;

• синкопальные состояния;

• внезапная смерть;

• нарушения ритма;

• желудочковые аритмии (75%);

• суправентрикулярные аритмии (25%);

• предсердная фибрилляция (10%).

Предоперационная оценка должна включать эхокардиографию для оценки гемодинамических изменений в покое и в неблагоприятных условиях при уменьшении желудоч­кового объема (действие вазодилятаторов, прием Вальсальвы).

Анестезиологические цели сходны с целями при аортальном стенозе, но с одним очень важным исключением: уменьшение сократимости желудочка. Основная цель -«большой желудочек». При большом желудочковом объеме динамическая обструкция имеет небольшое значение. При уменьшении объема динамическая обструкция стано­вится жизнеугрожающей, в зависимости от тяжести заболевания. Необходимо избегать состояний, уменьшающих объем левого желудочка:

• тахикардия;

• гиповолемия;

• усиление сократимости;

• высокое внутригрудное давление (параметры вентиляции);

• сниженное системное сосудистое сопротивление.

Основные опасности связаны с:

• анестезиологическими мероприятиями (вазодилятирующие анестетики, интубационная реакция с тахикардией и усилением сократимости);

• хирургическим вмешательством (острое кровотечение, болевая стимуляция).

Даже если внезапное падение давления связано с кровотечением, необходимо пом­нить,.что положительные инотропные препараты усиливают обструкцию желудочкового оттока крови, еще больше уменьшая сердечный выброс. В этом случае обязательно дос­таточное волемическое замещение. В экстренной ситуации можно использовать «чис­тые» вазоконстрикторы (а-симпатомиметики). В большинстве случаев подходит глубокая анестезия с мониторингом гемодинамики. Для быстрого возмещения потери кровопотери необходимо использовать несколько венозных доступов с широким просветом.

Гемодинамические цели при ГОКП Основная цель - «большой желудочек»

• нормальная (низкая) частота сердечных сокращений;

• поддержание синусового ритма;

• адекватная волемическая нагрузка;

• нормальное (повышенное) системное сосудистое сопротивление;

• низкая сократимость желудочка.

Дата добавления: 2014-01-03