Предоперационная оценка

Практические советы

Гемодинамические цели при митральном стенозе

• низкая частота сердечных сокращений;

• поддержка синусового ритма;

• адекватная преднагрузка;

• высокое системное сосудистое сопротивление.

Важной частью оценки операционного риска является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Для определения степени поражения клапанов и оценки функции желудочка необходима эхокардиография. Дополнительную информацию могут дать электрокардиография (ритм? гипертрофия?) и рентгенография грудной клетки (раз­мер и форма сердца? наличие застоя крови в легких?).

Очень важна оценка переносимости больным нагрузки. Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association, AHA) рекомендует расспросить больного о его способности выполнять обычные задачи (табл. 1), которые разделены на «МЕТы» (мета­болические эквиваленты). Переносимость нагрузки менее 4 МЕТ указывает на высокий периоперационный риск. Практически, больные, способные взойти по лестнице без про­блем, не имеют значительного периоперационного риска.

Таблица 1. Оценка функционального резерва. МЕТ= «метаболический эквивалент».

Энергетические потребности для обычной деятельности
1 МЕТ - еда, одевание, прогулка вокруг дома	4 МЕТ - прохождение пролета лестницы быстрая ходьба 6,4 км/ч бег на короткие дистанции
прогулка со скоростью 3,2-4,8 км/ч	тяжелая работа по дому (поднимание тяжестей) умеренная спортивная нагрузка (гольф, танцы)
4 МЕТ - легкая домашняя работа (протирание пыли, мытье посуды)	>10 МЕТ - выраженная спортивная нагрузка (плавание, теннис, футбол)

Другим важным фактором принятия решения в предоперационном периоде является вид оперативного вмешательства (табл. 2). При больших оперативных вмешательствах риск для кардиологических больных значительно увеличивается. Подобное разделение степеней риска применялось для больных с ишемической болезнью сердца, однако так­же может быть использована и при клапанном поражении.

Таблица 2. Кардиальный риск при некардиальных операциях

Высокий риск (летальность >5%)	Умеренный риск (летальность <5%)	Низкий риск (летальность <1%)
обширная срочная операция, в частности, у пожилых больных; операция на аорте и крупных сосудах; периферические сосудистые операции; длительные процедуры с боль­шой кровопотерей или жидко­стными сдвигами	каротидная эндартерэктомия; операции на голове и шее; абдоминальная и торакальная хирургия; ортопедические операции; операции на простате.	эндоскопические исследования; поверхностные операции; операции по поводу катаракты; операции на молочной железе.

Влияет ли вид поражения клапана на риск операции? К сожалению, имеющиеся дан­ные недостаточны. Наиболее «пугающим» для анестезиолога является аортальный сте­ноз. Американская ассоциация кардиологов комментирует: «Выявление выраженного аортального стеноза представляет особый интерес, т.к. эта патология резко увеличива­ет риск некардиальных операций Если выражены симптомы аортального стеноза тяжелой степени, плановая некардиальная операция должна быть отложена или отменена. Таким больным до плановой (даже обязательной) операции должно быть выполнено протезиро­вание аортального клапана. В редких случаях, если больному не может быть проведено протезирование клапана, можно использовать чрескожную баллонную вальвулопластику. (Goldman L. et al., New Engl J Med 1977, 297:845-850)." Удивительно, эти актуальные ре­комендации датированы 1977 годом. Оригинальное исследование (табл. 3) показывает, что эти рекомендации основаны на обследовании только 23 больных, 4 из них имели ос­ложнения.

Таблица 3. Аортальный стеноз (АС) и периоперацонный риск.

Исследо- вание	Степень заболевания	Вид исследования	Кол-во	Осложне- ния	Летальность	Примечания
Goldman	Тяжелая (каротидная пульсовая волна, клинические признаки)	проспективное		4(17%) против 1,6% без АС	3 (13%)	Риск может быть переоценен. 248 «контрольных» больных имели систолический шум.
O'Keefe	Тяжелая, площадь клапана <1 см^2	ретроспективное		Без тяжелых осложнений		25 малых процедур местной анестезией без контрольной группы
Raymer	Тяжелая, площадь клапана <1 см^2	Клинические наблюдения		5 против 6 в кон- трольной группе	0 против 0	Не проспективное, статистическая достоверность определяется только по четырехкратному увеличению кардиального риска

Аортальный стеноз выявлялся по анализу кривой каротидной пульсации и клиниче­ским симптомам. Ретроспективно, очень вероятно, что риск больных аортальным стено­зом в этом исследовании в большой степени переоценивался, потому что у 248 других больных был выявлен систолический шум (ни у кого из них не было осложнений). Более того, ведение больных с кардиальной патологией изменилось с 1977 года. В более позд­них исследованиях O'Keefe (1988) и Raymer (1998) у больных с тяжелым аортальным сте­нозом (площадь клапана <1 см²) не было выявлено увеличения частоты возникновения осложнений. Однако, из-за малого объема выборки их статистическая достоверность ог­раничена.

В общем, у больных с поражением клапанов сердца периоперационный риск увели­чивается, но степень этого увеличения неизвестна. При современном уровне анестезио­логического пособия и мониторинга, лучшем понимании вариантов изменения гемоди­намики риск может быть снижен. Однако, для более точной оценки риска необходимо большое исследование.

Рис. 9. Периоперационное принятие решения и ведение.

Дата добавления: 2014-01-03