Митральный стеноз

Гемодинамические цели при митральной регургитации

• нормальная частота сердечных сокращений;

• адекватная преднагрузка (возможно применение катетера Свана-Ганца);

• низкое системное сопротивление;

• низкое сопротивление легочных капилляров.

Митральный стеноз - это сужение отверстия митрального клапана, чаще связано с образованием рубцов, которые препятствуют наполнению ЛЖ. Митральный стеноз прак­тически всегда является следствием ревматизма. У двадцати пяти процентов больных наблюдается изолированный митральный стеноз, у 40% - комбинированное поражение, т.е. комбинация стеноза и регургитации. В норме площадь отверстия митрального кла­пана 4-6 см², и оно может уменьшиться на 50%, прежде чем начнет расти при нагрузке давление в левом предсердии и легочной артерии (рис. 7).

Рис. 7. Площадь отверстия митрального клапана и гемодинамические изменения при мит­ральном стенозе. ДЛП -давление в левом предсердии, ДЛА -давление в легочной артерии, СВ -сердечный выброс.

При уменьшении площади менее 1,5 см² возрастает давление в левом предсердии и легочной артерии, однако при нагрузке возможно увеличение сердечного выброса. Если площадь становится меньше 1 см², возникает значительный градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, а в легочной артерии давление значительно увеличивается. При таких вариантах стеноза сердечный выброс резко уменьшается в по­кое. Кривая давление-объем отражает только уменьшение объема ЛЖ (рис. 8).

Рис. 8. Кривая давление-объем при митральном стенозе.

Итак, основной особенностью митрального стеноза является сниженный резерв преднагрузки и нарушение притока в ЛЖ и, как следствие, слабое наполнение левого желудочка. На поздних стадиях заболевания дилятация левого предсердия вызывает фибрилляцию предсердий, что ведет к уменьшению сердечного выброса из-за потери активного наполнения левого желудочка из предсердия и, что более важно, сопутствую­щей тахикардии, которая уменьшает общее время наполнения ЛЖ.

От начала заболевания до возникновения первых симптомов обычно проходит до­вольно длительный промежуток времени (20-30 лет). Первым симптомом чаще бывает одышка в ситуациях, требующих повышенного сердечного выброса (беременность, ане­мия). Однолетняя выживаемость после появления первых симптомов составляет 80%, что делает хирургическое лечение обязательным.

Стенокардия или загрудинная боль обычно указывают на сопутствующее поражение коронарных артерий.

Цели терапии митрального стеноза такие же, как и при других стенотических пораже­ниях сердца. Основная цель - контроль за частотой сердечных сокращений (обеспечение достаточного времени для наполнения) и по возможности поддержка синусового ритма. Интраоперационная тахикардия может потребовать агрессивной терапии (бета-блокаторы или верапамил). Внезапная фибрилляция предсердий должна быть немедленно купирована с помощью дефибрилляции. Пред- и постнагрузка по верхней границе нормы является оп­тимальным. Высокая преднагрузка помогает заполнить желудочек через стенозированный клапан, а высокая постнагрузка необходима, потому что сердце не может увеличить вы­брос при низком сосудистом сопротивлении. Таким образом, системная вазодилятация вызовет некомпенсированное падение артериального давления, поэтому потери объема циркулирующей крови должны быть быстро восполнены, а вазодилятаторы необходимо избегать или использовать крайне осторожно. В поздней стадии заболевания становится важной работа правого желудочка, поэтому во время больших оперативных вмешательств необходимо проводить мониторинг центрального венозного давления и давления в легоч­ной артерии. Необходимо избегать всего, что увеличивает ДЛА.

Дата добавления: 2014-01-03