Митральная регургитация

Гемодинамические цели при недостаточности аортального клапана

• нормальная частота сердечных сокращений;

• адекватная волемическая нагрузка;

• низкое системное сосудистое сопротивление;

• поддержка сократимости.

Митральная регургитация возникает во время систолы при несостоятельности мит­рального клапана. Митральный клапан представляет собой сложный аппарат, и регургитация может быть вызвана недостаточностью любого его отдела (створок, сухожильных хорд, папиллярных мышц, клапанного кольца). Наиболее частой причиной острой мит­ральной регургитации является ишемия миокарда или инфаркт. У сорока процентов больных с инфарктом задней перегородочной области миокарда наблюдается митраль­ная регургитация, связанная или с дисфункцией папиллярных мышц, или их разрывом, или растяжением клапанного кольца при общем растяжении ЛЖ. Хроническая митраль­ная регургитация является следствием пролапса митрального клапана или ревматизма. Синдром пролапса митрального клапана является частой клапанной патологией, встречается у 3-8% населения. Он характеризуется изгибанием одной из створок клапана в левое предсердие. Митральный пролапс не обязательно связан с митральной регургита­цией. Больные иногда жалуются на боль за грудиной, дрожание сердца, одышку или слабость. Выявить и оценить степень митральной регургитации можно с помощью эхо-кардиографии. Если нет значительной митральной регургитации, специфических анестезиологических особенностей нет. Функциональная регургитация может возникать при всех формах дилятации левого желудочка. К редким причинам относятся инфекционный эндокардит или врожденное поражение клапана. При регургитации митрального клапана менее 30% ее степень считается легкой, до 60% - средней, более 60% - тяжелой. Как и при других вариантах поражения клапанов сердца, основным видом обследования явля­ется эхокардиография.

Регургитация митрального клапана вызывает нагрузку объемом левого желудочка (рис. 6). Важной особенностью хронической митральной регургитации является буферный эффект патологически расширенного левого предсердия. Это не только защищает легочные капилляры от высокого давления (поэтому недостаточность правых отделов сердца возникает в поздней стадии), но и уменьшает напряжение стенки левого желу­дочка. На кривой давление-объем нет изоволемической фазы, т.к. в начале сокращения желудочка (линия ВС) возникает энергосохраняющий выброс крови в левое предсердие. В левое предсердие может забрасываться до 50% объема левого желудочка до того, как откроется аортальный клапан. Такой механизм уменьшает постнагрузку ЛЖ и, следова­тельно, его гипертрофия достигает лишь умеренного уровня. Может пройти много лет, прежде чем у больного возникнут первые симптомы сердечной недостаточности. Такое медленное развитие симптомов хронической регургитации митрального клапана резко отличается от острой бивентрикулярной недостаточности, которая развивается во время острой регургитации митрального клапана (на фоне некроза папиллярных мышц или раз­рыва сухожилий). Такие больные требуют срочного хирургического лечения и в нашей лекции обсуждаться не будут.

Рис. 6. Кривая давление-объем при митральной регургитации.

Задачи анестезиолога у больных с митральной регургитацией похожи на цели при недостаточности аортального клапана: поддерживать частоту сердечных сокращений, наполнение желудочка, дилятацию сосудов. Периферическая вазодилятация и увеличенная преднагрузка должны усилить «эффективную» часть ударного объема (т.е., часть, изгоняемую через аорту) и уменьшить объем регургитации. У таких больных бывает трудно оценить преднагрузку, т.к. на поздних стадиях заболевания наблюдается застой крови в легких. У тяжелых больных, подвергающихся оперативному вмешательству, очень полезным может быть катетер Свана-Ганца для мониторинга центральной гемодинамики. На поздней стадии заболевания обычно возникает легочная гипертензия, поэтому необ­ходимо избегать всех факторов, увеличивающих давление в легочной артерии (гипоксия, гиперкапния, высокое давление вентиляции, ацидоз, закись азота).

Дата добавления: 2014-01-03