Недостаточность аортального клапана

Несостоятельность аортального клапана - это регургитация крови через несостоя­тельный аортальный клапан во время диастолы. Это вызывает перегрузку объемом лево­го желудочка. Нагрузка объемом зависит не только от размера аортального открытия, но и от градиента давления между аортой и ЛЖ, а также от продолжительности регургитации, которая определяется продолжительностью диастолы. На рис. 5 показана кривая давление-объем при недостаточности аортального клапана. Регургитация добавляется к нормальному объему заполнения левого желудочка, увеличиваются конечный систоличе­ский и конечный диастолический объемы и это отражается в смещении кривой вправо. Объемная нагрузка вызывает эксцентрическую гипертрофию с увеличением толщины стенки желудочка и его размеров.

Недостаточность аортального клапана характеризуется низким давлением наполне­ния при высоком конечном диастолическом объеме (В) на фоне высокого комплайнса левого желудочка. Благодаря тому, что энергетические потребности для объемной рабо­ты намного меньше, чем для работы создания давления, такая хроническая объемная нагрузка переносится намного легче, чем нагрузка давлением при аортальном стенозе. У многих больных наблюдается компенсаторное снижение системного сосудистого сопро­тивления, что помогает желудочку изгнать большой объем крови.

Рис. 5. Кривая давление-объем при недостаточности аортального клапана (точечная линия -норма, пунктирная линия - острая недостаточность аортального клапана, сплошная - хроническая недостаточность).

В прошлом основными причинами недостаточности аортального клапана были рев­матизм или сифилис. В эру антибиотиков мы в основном наблюдаем врожденную пато­логию или заболевания соединительной ткани (синдром Марфана).

Травматическое или дегенеративное расслоение аорты может вызвать расширение корня аорты и распространиться на створки клапана, вызывая недостаточность клапана. При острой недостаточности у сердца нет времени для адаптации к перегрузке объемом, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность. При остром расслоении с не­достаточностью аортального клапана требуется неотложное хирургическое вмешательст­во.

При хронической недостаточности типичен длительный бессимптомный период. В течение его у пациентов наблюдается хорошая переносимость, они могут заниматься спортом. Симптомы сердечной недостаточности прогрессируют годами:

• слабость;

• образование отечности;

• одышка;

Тяжесть симптомов не соответствует стадии заболевания.

В ходе операции такие больные обычно не представляют проблем. Желудочек дол­жен работать в «условиях оптимальной нагрузки». Нормальная частота сердечных сокра­щений уменьшает время диастолы и время регургитации. Низкое системное сопротивле­ние помогает сохранить объем регургитации на невысоком уровне. Быстрое увеличение артериального давления (например, реакция на интубацию) вызовет острую декомпенса­цию, поэтому ее необходимо избегать с помощью введения достаточной дозы опиоидов. В то же время, для выполнения объемной работы требуется сохранение достаточной со­кратимости желудочка, поэтому необходимо избегать отрицательного инотропного эф­фекта высокой концентрации ингаляционных анестетиков. Если необходимо, для сниже­ния артериального давления можно использовать вазодилятаторы типа нитропруссида натрия. Вазодилятаторы и ингаляционные анестетики оказывают желательный эффект на системное сосудистое сопротивление, но они также уменьшают венозный возврат. В связи с этим необходима достаточная инфузионная нагрузка. В качестве вывода можно сказать, что «сердце должно быть быстрым и наполненным, а сосуды расслабленными». У некоторых больных интраоперационно могут наблюдаться признаки сердечной недос­таточности и они могут не реагировать увеличением сердечного выброса в ответ на ва­зодилятаторы. В этом случае можно использовать положительные инотропы, например, добутамин (или ингибитор фосфодиэстеразы), вызывающий усиление сократимости и уменьшающий периферическое сосудистое сопротивление.

Дата добавления: 2014-01-03