Анестезиологические препараты и трансплацентарный транспорт

3.1 Внутривенные препараты

Тиопентал натрия легко проходит через плацентарный барьер и быстро попадает в систему кровообращения плода. После внутривенного введения матери пиковая плаз­менная концентрация в пупочной вене достигается через 1 минуту, а в пупочной артерии - через 3 минуты. Благодаря такому быстрому переходу через плацентарный барьер от­ношение пупочная вена/материнская вена близко к единице. Доза тиопентала натрия бо­лее 4 мг/кг может вызвать угнетение плода и снизить оценку по шкале Апгар. Pickering et al. в опытах на овцах показали, что большие дозы тиопентала натрия (6 мг/кг и 10 мг/кг) уменьшают мозговой кровоток плода на 20-40%, снижают сердечный выброс и вызывают гипоксию. Во время интубации беременных (обычно при легкой анестезии и без опиоидов) повышенное артериальное давление, выброс катехоламинов, повышенное сосуди­стое сопротивление уменьшают маточно-плацентарный кровоток.

Большинство исследований здоровых новорожденных не нашли значительных разли­чий в оценке по Апгар между родившимися на фоне общей и регионарной анестезии, особенно если период от индукции до родов был коротким. Однако, в более тонких тес­тах в первые 24-48 часов могут обнаруживаться нарушения.

Пропофол также легко проходит через плацентарный барьер с отношением пупочная вена/материнская вена от 0,7 (однократное введение) до 0,75 (постоянная инфузия). По­сле введения индукционной дозы 2 мг/кг беременной овце маточно-плацентарный кро­воток не изменяется. При использовании у беременных доз больше 2-2,5 мг/кг транс­плацентарный транспорт увеличивается, снижая оценку по Апгар и нарушая выполнение поведенческих тестов. Однако подобные изменения функций мозга новорожденного воз­вращаются к норме в течение одного часа. Во время исследования внутривенной ане­стезии пропофолом при использовании относительно низких доз (индукции 2,5 мг/кг, поддержание 5 мг/кг) оценка новорожденного была нормальной. Большие же дозы (9 мг/кг/час) вызывали ограниченные, но выраженные изменения.

У беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы более благоприятным является этомидат. Он обладает низким молекулярным весом, имеет невысокую связь с белками (70%), достаточно свободно пересекает плаценту (пупочная вена/материнская вена =0,5). Мы не нашли ни одного исследования влияния этомидата на маточный крово­ток. По данным нескольких исследований оценка по шкале Апгар не изменялась.

3.2 Закись азота и галогенные анестетики

Закись азота имеет низкий молекулярный вес, легко проходит через плаценту (пупоч­ная вена/материнская вена = 0,8). В связи с тем, что она не обладает выраженной липо-фильностью, действие закиси азота зависит от продолжительности ее введения, т. е., длительная ингаляция увеличивает содержание препарата в крови матери и транспла­центарный перенос. Если после 5 минут ингаляции закисью азота 88% новорожденных будут иметь оценку по шкале Апгар более 7 баллов, то после 20 минутной ингаляции та­кую оценку получат 50% новорожденных.

Галотан - это высоко липофильный анестетик, имеющий низкую молекулярную массу (пупочная вена/материнская вена = 0,7). Также велико его потребление плодом (отноше­ние пупочная артерия/пупочная вена 2,9). При ингаляции галотаном в концентрации более 1% возникают различные гемодинамические изменения (уменьшаются сердечный выброс, артериальное давление и плацентарная перфузия). Однако МАК галотана (и дру­гих галогенных анестетиков) у беременных уменьшается на 30% и еще на 30% в сочета­нии с закисью азота. Низкая вдыхаемая фракция галотана может обеспечить эффектив­ную и безопасную анестезию у беременных.

3.3 Миорелаксанты

Эти препараты являются гидрофильными, через плаценту проходят плохо. Сукцинил-холин начинает обнаруживаться в крови плода, только если применяется в дозе более 2 мг/кг. Недеполяризующие миорелаксанты имеют отношение пупочная вена/материнская вена 0,1-0,2, что также говорит об ограниченном транспорте. Другими словами, плацен­тарный транспорт миорелаксантов не имеет клинического значения для плода.

3.4 Опиоиды,

Множество исследователей занимались изучением влияния опиоидов на неврологиче­ские и респираторные функции плода. Липофильный петидин легко проходит через пла­центарный барьер. Учитывая, что для устранения родовой боли требуется несколько вве­дений препарата, общее количество петидина в крови плода оказывается значительным. Более того, петидин метаболизируется в норпетидин, обладающий мощным опиоидным действием и длительным периодом полувыведения. Это объясняет, почему использова­ние петидина в родах часто сопровождается угнетением плода и для чего используется налоксон (доза 0,1 мг/кг).

Фентанил является еще более липофильным, с белками плазмы матери связывается умеренно (70%). В большинстве клинических исследований нет свидетельств каких либо отрицательных эффектов фентанила на новорожденного (респираторная функция, оценка по Апгар), однако в одной статье описано увеличение РаСОг У новорожденного после эпидурального введения анестетика матери во время родов (более 5 часов постоянного введения). При использовании суфентанила в эквипотенциальной дозе подобных респи­раторных изменений выявлено не было.

Альфентанил менее липофилен, чем фентанил; его соотношение пупочная ве­на/материнская вена равно 0,3. К тому же альфентанил связывается с белками плазмы матери на 90%. Все это говорит о безопасности препарата при использовании его во время родов в умеренных дозах (при использовании дозы 15 мкг/кг может возникать де­прессия плода).

3.5 Местные анестетики и регионарная анестезия

Местные анестетики являются слабыми основаниями (рКа = 7,7-8,5) и их способность связываться с белками плазмы очень различается между препаратами (от 95% для ропи-вакаина, L-бупивакаина до 70% для лидокаина). Более того, плазменная концентрация лидокаина значительно уменьшается, если во время эпидуральной анестезии к его рас­твору добавить адреналин. Все местные анестетики могут проходить через плаценту, но наибольшим отношением пупочная вена/материнская вена обладает лидокаин (от 0,55 при однократном коротком введении до 1 после постоянной инфузии в течение 90 ми­нут). Вероятно, это относится к его высоко свободной фракции. Ропивакаин и бупивака-ин имеют низкое отношение пупочная вена/материнская вена (примерно 0,3). В начале восьмидесятых годов трансплацентарный переход лидокаина связывали с отрицатель­ными эффектами («гибкие младенцы»), однако в более поздних исследованиях это не подтвердилось. Учитывая, что лидокаин способен вызывать моторный блок, в акушерстве для эпидуральной блокады он обычно не используется. Наконец, запомните, что мепива-шн обладает негативным влиянием на новорожденных, т.к. плохо метаболизируется в печени плода/новорожденного.

Если у плода наблюдается ацидоз, теоретически отрицательное влияние местных ане­стетиков может увеличиваться, т.к. эти препараты в крови плода находятся в ионизиро­ванной форме. Клинические исследования не подтверждают появления перераспределе­ния кровотока плода под действие местных анестетиков. Это действительно, если артериальное давление матери не изменяется. Именно поэтому влияние регионарной анестезии в спинальном варианте более выражено, чем в эпидуральном (даже при использовании гораздо больших доз препаратов).

Дата добавления: 2014-01-03