КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Растворы гемоглобина
Возможности растворов гемоглобина для транспорта и передачи кислорода тканям продемонстрированы в работах с использованием экспериментальной модели шока при экстремальной гемодилюции [1]. Овцам удавалось выжить в условиях экстремальной гемодилюции при снижении гематокрита до 2.4±0.5%, если им вводился полимеризированный раствор бычьего гемоглобина, но погибали, если им проводилась инфузия гид-роксиэтилкрахмала, не обладающего газотранспортной функцией [2].
Рис. 1. Вверху: кривая диссоциации кислорода нативной человеческой крови (Blood) и версии 1.1 рекомбинантного гемоглобина человека (гНЬ 1.1) (модифицированного в соответствии с Looker и соавт. [38]) Р50 = парциальное давление кислорода, требуемое для 50% насыщения кислородом. Заметим, что более высокое Р50 (4.4 kPa) реализуется в более высокой способности О2 к экстракции (35%) для гНЫ. 1 в сравнении с нативной кровью (Р50 = 3.5 kPa и экстракционная способность = 24%), когда предполагаемое РО2 смешанной венозной крови составляет 5.3 kPa.
Внизу: способность транспорта кислорода нативной крови человека (Blood) и эмульсии перфлурбона (модифицированного согласно Keiert и соавт. [28]). Заметим, что 5 об. % кислорода могут отдаваться кровью так же как эмульсией перфторуглеродов.Эмульсии ПФУ требуются более высокие цифры артериального РО2. Заметим, что кислород, транспортируемый при помощи эмульсии ПФУ, легче отдается тканям, чем кислород, переносимый кровью, что выражается в показателях индекса тканевой экстракции кислорода (О2 -Ex.) 90 % и 25 % соответственно. С О2 обозначает содержание кислорода, а РО2 - его парциальное давление.
У животных, переживших острую гемодилюцию, за последующие 25 дней признаков развития почечной или печеночной недостаточности не наблюдалось [2]. Сходные результаты получены в экспериментах на собаках, которым в условиях общей анестезии при помощи гемодилюции с использованием полимеризированного бычьего гемоглобина снижали гематокрит до 2.0±1.8 % [3]. У животных сохранялась стабильная гемодинамика, отсутствовал (лактатный) ацидоз, изменений ультраструктуры печени и почек не наблюдалось. В экспериментальной модели на крысах с кровотечением и хирургической травмой, заместительная терапия Диаспирином, перекрестно связанным с гемоглобином (Diaspirin crosslinked haemoglobin - DCLHb), значительно улучшало процесс заживления ран, пролиферацию печеночных клеток и, самое главное, тормозило бактериальную транслокацию, в то время как замещение кровопотери свежей аутологичной (предварительно забранной у пациента) кровью в данных условиях подобного воздействия не оказывало [4]. Интересно, что лечение препаратом DCLHb обеспечивало лучший результат относительно реакции на травму и кровопотерю, чем трансфузия свежей крови, учитывая то, что только свежая (не старше трех дней) кровь, а не 28-дневная способна корригировать снижение доставки кислорода, вызванное экстремальной гемодилюцией [5]. Имеются наблюдения применения растворов гемоглобина во время реанимации в условиях геморрагического шока [6]. У овец при кровопотере, достигающей базового дефицита в 5 -10 мэк/л, препарат DCLHb устранял базовый дефицит в той же степени, что и аутологичная кровь. Кровь и DCLHb оказывались значительно более эффективными, чем гидроксиэтилкрахмал, коллоид, не обладающий свойствами переносчика кислорода. Совершенно ясно, что растворы модифицированного гемоглобина способны увеличивать транспорт кислорода и оксигенацию тканей. Не требуя проведения проб на совместимость, данные растворы представляют собой альтернативу переливанию крови при проведении реанимационных мероприятий у травматологических больных на догоспитальном этапе, а также улучшения транспорта кислорода в особых ситуациях в отделениях интенсивной терапии. Распад нативного тетрамера бета-2 гемоглобина до бета-димера в значительной степени препятствуется генетической и химической модификацией, поэтому нефротоксичность не является потенциальным побочным действием данных растворов [7]. Данные изменения также увеличивают продолжительность интраваскулярной полужизни. Интересно, что продолжительность полужизни увеличивается с увеличением дозы [8] (для DCLHb) и концентрации гемоглобина плазмы [7] (человеческий рекомбинированный гемоглобин, гНЫ.1). Вазоконстрикция, вызываемая введением растворов гемоглобина, увеличивает системное артериальное давление, а также давление в легочной артерии. Это наблюдается при использовании всех имеющихся в настоящее время растворов модифицированного гемоглобина. Механизмы, лежащие в основе данных изменений включают связывание оксида азота (N0) [1, 9, 10], выброс эндотелина [11], а также повышение чувствительности периферических адренергических рецепторов [12]. Процесс связывания оксида азота изучался во многих работах [1, 9, 10]. Оксид азота, синтезируемый клетками эндотелия, взаимодействует с Рв2+ и гуанилатциклазой в клетках гладкой мускулатуры сосудистой стенки и выступает в качестве вазодилататора. Неполимеризированные молекулы гемоглобина могут проникать в интерстициальное пространство субэндотелиальных слоев сосудистой стенки [13]. Здесь гемоглобин утилизирует NO и способствует развитию вазоконстрикции. Хотя до сих пор нет исследований, которые продемонстрировали бы подобное действие экзогенного гемоглобина в интерстициальном пространстве кровеносных сосудов, имеются данные, документирующие экстравазацию молекул гемоглобина [14]. Вазоконстрикция, вызываемая гемоглобином, может рассматриваться как побочный эффект. Данная точка зрения оправдывет себя в тех условиях, когда используются относительно небольшие объемы растворов гемоглобина у пациентов со сниженной сократимостью миокарда и нормальных или умеренно повышенных цифрах артериального давления. У данной группы пациентов инфузия растворов гемоглобина способна увеличивать системное артериальное давление, давление в легочной артерии, а также снижать сердечный выброс [9]. С другой стороны, у здоровых пациентов, во время травмы с тяжелой гиповолемией на фоне значительной кровопотери, данный суммарный эффект объемозамещения, дополнительных кислородно-транспортных способностей и легкой вазоконстрикции, вызванный введением растворов модифицированного гемоглобина, может рассматриваться как благоприятный. Данное утверждение может быть справедливым, в частности, после тупой травмы, при проникающих ранениях грудной клетки у относительно молодых и здоровых пациентов. В то же время Вазоконстрикция может быть неблагоприятной, вызывать увеличение артериального давления, дополнительную кровопотерю и отрицательно влиять на выживание [15]. Вазоконстрикция при использовании препарата DCLHb распределяется в организме неравномерно. В наибольшей степени она развивается в бедреной артерии, в мезенте-риальных сосудах не регистрируется, в коронарных выражена достаточно отчетливо [10]. Эти данные были недавно подтверждены Gulati и Sen [16]. Авторы регистрировали также увеличение кровотока головного мозга, коронарного и почечного кровотока после реанимации DCLHb, когда кровоток во внутренних органах восстанавливается до исходного, предшествовавшего кровопотере уровню [16]. Гемоглобин, опосредующий вазоконстрикцию, может использоваться в терапевтических целях у пациентов с септическим шоком для уменьшения дозы вводимого норадреналина [17]. При использовании DCLHb в кардиохирургии объем гемотрансфузии может быть значительно снижен [18]. В проспективном рандомизироваанном мультицентровом исследовании 209 пациентов получали либо консервированную эритроцитарную массу, либо до 750 мл 10% раствора препарата DCLHb, если достигалась определенная концентрация гемоглобина после операции кардиопульмонального шунтирования. В группе DLCHb 59% пациентов в первые сутки после операции обошлись без гемотрансфузии, тогда как, согласно протокола исследования, у 100% пациентов, рандомизированных к контрольной группе, отмечалось уменьшение объема перелитой консервированной крови. При выписке из стационара 19% пациентов группы DLCHb обошлись без гемотрансфузии, тогда как в контрольной группе таких пациентов не было.В неотложной хирургии за счет использования растворов гемоглобина также сократился объем гемотрансфузии [19]. Заслуживают упоминания и другие аспекты использования растворов гемоглобина. Растворы гемоглобина имеют окраску, поэтому они могут искажать данные лабораторных калориметрических исследований [20]. Ранее считалось, что гемоглобин плазмы мог искажать результаты определения групповой и резус принадлежности, но последние данные это не подтверждают, так что если после предварительного введения растворов гемоглобина пациенту потребуется переливание препаратов крови, на результаты тестов это не повлияет [21]. В экспериментах на собаках одно из исследований демонстрирует увеличение ферментативной активности печени и амилазы, наблюдавшееся после инфу-зии человеческого рекомбинантного гемоглобина [22]. Однако в других исследованиях, где вводились более значительные дозы человеческого гемоглобина, признаков печеночной дисфункции не регистрировалось в течение 25 дней после почти полного транс-фузионного замещения [2].
Дата добавления: 2014-01-03; Просмотров: 1229; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |