Контроль осмолярности

5.1 - Исключение гипонатриемии

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) проницаем для воды и очень небольшого коли­чества липофильных молекул, но через ГЭБ не могут пройти электролиты и белки плаз­мы. В ГМ отсутствует лимфатическая система. Из-за того, что поры нормального ГЭБ очень малы (8 А), содержание электролитов в плазме крови (осмолярность) может значи­тельно влиять на перемещение воды через ГЭБ. Осмотический градиент 1 мОсм/л соот­ветствует гидростатическому градиенту 19,3 мм.рт.ст. Осмолярность плазмы должна оцениваться два раза в день и находиться в пределах 290-320 мОсм/л. Следует избегать назначения гипотонических растворов. Расчетная осмолярность (2Р Na + glucose + urea) может оказаться меньше истинной, если использовался маннитол.

5.2 – Маннитол

Маннитол представляет собой шестиатомный алкоголь маннозы сахара. Он не мета-болизируется и выводится через почки в неизменном виде. Частично он проникает через ГЭБ. Его действие двухфазно. Вначале происходит быстрое снижение ВЧД за счет плаз-моэспандерного эффекта, при этом уменьшается вязкость крови. Церебральный крово­ток (ЦК) повышается и в нормально перфузируемых областях возникает компенсаторная вазоконстрикция, которая уменьшает объем крови и ВЧД. Непрямым доказательством такого механизма является различное влияние маннитола на пациентов с нормальной и нарушенной ауторегуляцией. При интактной регуляции манитол снижает ВЧД на 27% без изменения церебрального кровотока. Напротив, при нарушенной ауторегуляции этот эффект равен 5% с повышением кровотока головного мозга (7). Отмечено, что маннитол значительно снижает ВЧД и повышает ЦК и ПДГМ, причем наибольшее повышение ЦК возникает при высоком ВЧД, то есть в случаях нарушенной ауторегуляции (8). Наиболее выраженное снижение ВЧД может происходить при повышении осмотического градиента между кровью и мозгом, вызывая исключительно перемещение воды из мозга, приводя таким образом к снижению объема и ВЧД.

Маннитол обычно назначается в виде 20% раствора болюсом, но не длительной инфу-зией. ВЧД снижается в течение 5-10 минут. Максимальный эффект наблюдается через 60 минут и продолжается в течение 3-4 часов (9). Болюсные введения по 0,25-0,5 г/кг мож­но использовать повторно через 10-20 минут во избежание гипотензии и в зависимости от эффекта. Доза 0,25 г/кг также эффективна, как и 1 г/кг, но по длительности короче (10). Маннитол менее эффективен при повторном применении в силу развития гемокон-центрации и повышения осмолярности, что приводит к повышению вязкости крови, диф­фузному распределению препарата во внеклеточные пространства через нормальный или поврежденный ГЭБ.

5.3 - Гипертонический раствор хлорида натрия

Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) является достойной альтернативой маннитолу. Он повышает осмолярность внеклеточной жидкости, приводя к смещению по­следней из отечных клеток, восстанавливая осмотическое равновесие. Эффект оттока жидкости будет наблюдаться в зонах с ненарушенным ГЭБ. При повреждении последнего эффект отсутствует в силу проницаемости его для электролитов. За счет этого достига­ется равновесие между снижением ВЧД и побочным влиянием маннитола на внутрисосудистый объем и концентрацию электролитов. Описано несколько методик его примене­ния. Используются 3%, 7,5%, 23,4% растворы, большей концентрацией и меньшим объемом. Применение 30 мл 23,4% ГРХН приводит к снижению ВЧД с 41 до 14 мм.рт.ст. в течение 3 часов (11). ВЧД снижается более чем на 50% от исходного уровня уже через 20 минут, а концентрация ионов натрия в плазме поднимается со 150 до 154 ммоль/л. При показателе выше 155 ммоль/л использование ГРНХ противопоказано. Теоретически побочными эффектами его применения являются сердечная недостаточность, миелинолиз, нарушения гемостаза и почечная недостаточность.

Дата добавления: 2014-01-03