Барбитураты

Барбитураты снижают уровень метаболизма головного мозга и потребность его в ки­слороде (МГМПК), приводя к двоякому снижению ЦК. Во-первых, уменьшается объем крови церебральных сосудов, следовательно, и ВЧД (17). Барбитураты также снижают поток кальция в клетки, который отвечает за их свободно радикальную очистку, подавляя перекисное окисление липидов и повышая тонус сосудов (18,19). Снижение ВЧД при ис­пользовании барбитуратов достигается лишь при наличии хотя бы некоторой сосудистой реактивности в отношение СO2 (20). В двух бесконтрольных исследованиях получены ре­зультаты улучшенных исходов после применения терапии барбитуратами (21,22). В од­ном исследовании примерно у половины пациентов, у которых терапия ВЧД была несо­стоятельна, результаты улучшились при подключении барбитуратов. Смертность в группе получавших барбитураты составила 33% по сравнению с 75% в группе без них (22). Подобные результаты сообщались и ранее (21). В контрольном исследовании паци­енты были рандомизированы по терапии барбитуратами после несостоятельной коррек­ции повышенного ВЧД. Управляемость ВЧД составила 30% в группе с барбитуратами по сравнению с 16% в группе традиционной терапии (23). Таким образом, в каждом иссле­довании отмечается, что барбитуратами можно управлять ВЧД у некоторой части пациен­тов, даже если все другие лекарственные схемы несостоятельны. При отсутствии эффек­тивности использования барбитуратов отмечаются высокие показатели заболеваемости и смертности. Наряду с этими данными есть сведения, что если барбитураты назначают­ся профилактически всем пациентам, то улучшения результатов не отмечается (24). Сле­довательно, можно считать, что терапия барбитуратами специфически может быть показана тем пациентам, у которых ВЧД повышено за счет гиперемического отека ткани мозга, также как и при уменьшенной артериовенозной разнице по кислороду (SjvO2 > 75%) и сохраненной электрической активности мозга (25,26).

Гипотензия является главным осложнением терапии барбитуратами. Она обусловлена снижением системного сосудистого сопротивления и депрессией миокарда. Если при­сутствуют нестабильность сердечной деятельности и гиповолемия, то риск развития гипотензии при использовании барбитуратов увеличивается. Состояние сердечно­сосудистой системы должно мониторироваться, особенно такие показатели, как цен­тральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии (ЦВД и ДЗЛА). Такой мониторинг обязателен при назначении барбитуратов пациентам, находящимся на инотропной терапии. Барбитураты являются иммунодепрессантами. Тяжелая инфекция легочной ткани может активнее распространяться при использовании барбитуратов. В силу дефицита энергии инфекция может не проявляться лейкоцитозом и лихорадкой. При использовании барбитуратов в умеренных дозах зрачки будут несколько сужены и очень вяло реагировать на свет. Они могут также расширяться в зависимости от давле­ния ликвора на ствол ГМ. В больших дозах барбитураты вызывают умеренный (до 5 мм) мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков. Такую симптоматику трудно отличить от состояния зрачков при смерти мозга. Во время снижения концентрации барбитуратов зрачковая реакция является первым проявлением активности неврологических функций, двигательная активность восстанавливается последней.

Угнетение активности на ЭЭГ - удобный маркер контроля и оптимизации дозировки барбитуратов; угасание электрической активности в течение 10 секунд является благо­приятным признаком. При повышении дозы барбитуратов лучших результатов не наблю­далось. Концентрация их в плазме крови также должна мониторироваться. По данным многих авторов оптимальной для контроля за ВЧД является уровень барбитуратов 300-400 мг/л.

Дата добавления: 2014-01-03