Терапия второго плана

Контроль нарушений гемостаза

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание развивается как следствие про­дукции активаторов тромбопластина головным мозгом, но это не характерно для острой фазы ЧМТ (12). Коагулопатия развивается у трети пациентов, которым выполняют тре­панацию черепа с эвакуацией гематомы (13), поэтому перед любой плановой операцией лабораторно должна быть оценена система гемостаза.

Если ВЧД значительное время сохраняется выше безопасного уровня несмотря на проводимую первостепенную терапию, следует исключить такие курабельные осложне­ния, как отсроченное внутримозговое кровоизлияние, менингит и гидроцефалию до на­чала проведения терапии второго плана. Внутримозговые кровоизлияния, развивающие­ся отсроченно, можно обнаружить с помощью КТ, обращая внимание в первую очередь на состояние тех областей, где при первом исследовании ткани выглядели нормальны­ми. Это редкое осложнение, частота его развития составляет не более 3% всех внутри­черепных гематом (14). В 80% случаев они появляются в течение первых 48 часов. От­сроченные геморрагии обусловлены нарушениями гемостаза, в частности ДВС (15), гипотензией и гипоксией (16). Следует также исключить наличие такого инфекционного осложнения, как менингит при наличии перелома основания черепа и внутрижелудочко-вого катетера. В связи со всеми этими предполагаемыми причинами следует выполнить повторную КТ, особенно, если развивается неожиданное повышение ВЧД несмотря на нормальную исходную картину КТ.

При отсутствии курабельных осложнений терапия второго плана подразумевает пер­манентное назначение барбитуратов, применение умеренной гипотермии и декомпрес-сионной трепанации черепа. Каждый из этих принципов терапии сопряжен со многими побочными эффектами, поэтому их применять следует только в специализированных центрах. Каждый из них может применяться в отдельности или все в комбинации. Пока­зания для их использования весьма противоречивы и зависят от опытности анестезиоло­га и нейрохирургов и состояния пациента.

Дата добавления: 2014-01-03