Определение

Введение

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

Артур Слутцки (Торонто, Канада)

Несмотря на интенсивное исследование причин, триггерных факторов астмы и препа­ратов для ее лечения, частота осложнений и летальность при данном заболевании про­должают оставаться высокими. Изучение случаев с летальным исходом сопряжено с оп­ределенными трудностями, поскольку многие больные умирают на догоспитальном эта­пе, в связи с чем бывает сложно определиться с непосредственными причинами смерти. Одним из путей изучения таких состояний является исследование больных, перенесших приступы астмы, протекавшие с прямой угрозой для жизни [1, 2]. При этом можно пока­зать, какие процессы при подобных состояниях вовлечены и помочь в их предупрежде­нии. В нашей статье освещены аспекты угрожающего для жизни течения бронхиальной астмы.

Были предложены разнообразные определения угрожающей жизни астмы. Turner-Warwick [3] использовал термин «нестабильная астма» для описания группы пациентов с частыми эпизодами угрожающих жизни приступов заболевания. У этих больных при пик-флоуметрии часто выявляются значительные нарушения легочной функции. Sears и Ruffin с сотр. определили «угрожающую жизни» астму как острый приступ заболевания с повы­шением уровня РаСО2 более 50 mmHg (6,5 kPa) и/или изменением психического состоя­ния или остановкой дыхания. Термин «гибнущий астматик» был введен Crompton [6] с целью описания группы больных, у которых несмотря на получаемую во всем остальном адекватную терапию развивались крайне тяжелые и внезапные по своему характеру при­ступы заболевания.

Некоторые характерные признаки указывают, что у пациента может иметь место пред­ставляющий непосредственную угрозу для жизни эпизод астмы. Последние представле­ны и рассмотрены в таблице 1 [7].

Таблица 1. Распознавание угрожающего жизни приступа астмы (из [7]) Признаки потенциальной угрозы для жизни (любой из них указывает на тяжелый астматический эпизод) Нарастающие хрипы и одышка

Пациент не в состоянии произнести короткую фразу на одном вдохе или встать с кровати или стула

Частота дыхания > 25 мин~¹

Частота сердечных сокращений устойчиво держится на уровне > 110 уд/мин

Пиковая скорость потока выдоха < 40% от должного или лучшее из полученных значений показа­теля < 200 л/мин

Парадоксальный пульс > 10 mmHg

Признаки непосредственной угрозы для жизни

(любой из нижеприведенных указывает на крайне тяжелый приступ астмы) ____________________ \

«Немое легкое» при аускультации

Цианоз

Признаки истощения, возбуждения или потеря сознания

К сожалению, у некоторых пациентов крайне тяжелые приступы астмы могут разви­ваться и в отсутствии вышеперечисленных предвестников. В частности, Hetzel [8] иссле­довал более 1000 последовательных случаев госпитализации по поводу астмы и обнару­жил, что на момент поступления многие в последствии тяжелейшие случаи заболевания выглядели вполне безобидно.

Wasserfallen [9] обнаружил, что группа пациентов с развившейся в последствии вне­запной асфиксии имеет некоторые отличия от больных с постепенным ухудшением тече­ния заболевания. Это позволяет предположить, что лежащие в основе представляющего угрозу для жизни ухудшения заболевания лежат различные механизмы. К основным кри­териям, которые могут помочь распознать больных из группы высокого риска летального исхода, относятся возраст, этническая принадлежность, наличие угрожающих жизни обо­стрений астмы в прошлом, наличие госпитализаций в течение последнего года, неадек­ватная базовая терапия и отсутствие квалифицированной медицинской помощи.

Определенные физиологические данные подтверждают право на жизнь концепции, го­ворящей о наличии двух различных групп больных с угрожающими жизни приступами ас­тмы. К первой группе относятся больные, отличающиеся нарушением физиологического ответа на тяжелое ограничение скорости дыхательного потока. Первая подгруппа этих больных имеет «притупление» гипоксического респираторного драйва и не отвечает ги­первентиляцией на сужение просвета бронхиального дерева и/или гипоксию [11], в свя­зи с чем могут иметь гиперкапнию даже при умеренной обструкции дыхательных путей. Вторая подгруппа пациентов отличается нарушениями восприятия (перцепции) рас­стройств дыхательного ритма. При этом отсутствует ощущение нарастающего ухудшения проходимости дыхательных путей, в связи с чем больные могут не принимать лекарств или не обращаться за медицинской помощью [12]. Кроме того, существует группа боль­ных, отличающихся значительной суточной вариабельностью скорости пикового потока. Даже при повторном исследовании показатели могут быть нормальными. У этих пациен­тов могут развиваться внезапные смертельные приступы астмы.

Дата добавления: 2014-01-03