На пути к соглашению?

Одна из проблем, связанных с понятием «сухого» и «влажного» легкого, заключается в точном определении, что подразумевается под «сухим» и «влажным». Насколько сухим является «сухое» и насколько влажным «влажное» легкое? [2]. Измерение содержания легочной воды и определение альвеолярно-капиллярной проницаемости не относятся к методам рутинной диагностики и не подвергались обстоятельной оценке у больных от­делений интенсивной терапии [28]. У этой категории пациентов невозможно рекомендо­вать какое-либо определенное значение ПДКВ, которого следует строго придерживаться, поскольку все пациенты имеют отличия и требуют индивидуального подхода к лечению. У некоторых больных с ОДН ограничение поступления жидкости может улучшать оксигена-цию, но в случае снижения сердечного выброса подобный подход в итоге может привес­ти к ухудшению доставки кислорода к тканям. Единственным выходом из данной ситуа­ции представляется индивидуализированный, контролируемый по эффекту подход к те­рапии, в основу которого должны быть заложены повторный клинический контроль, регу­лярная оценка состояния гемодинамики и определение маркеров оксигенации тканей, таких как содержание лактата в крови или РСО2 слизистой желудка [29]. Лечение должно проводиться с учетом ответа на него и подбираться таким образом, чтобы обеспечить поддержание адекватной перфузии тканей.

Не существует данных, подтверждающих, что выбор средств инфузионной терапии оказывает какое-либо влияние на исход ОРДС, хотя данный вопрос продолжает оста­ваться противоречивым [30]. В целом, использование с заместительной целью коллоид­ных растворов требует применения меньших их объемов по сравнению с кристаллоида-

ми [31], что потенциально ограничивает риск развития отека легких. Было подтверждено, что некоторые коллоидные растворы могут улучшать функцию поврежденной альвеоляр-но-капиллярной мембраны путем ограничения капиллярной утечки [32]. В то же время вызывал противоречия тот факт, что в связи с нарушением целости капиллярной мем­браны коллоиды могут увеличивать отек легких по причине их утечки в интерстиций и повышения интерстициального онкотического давления.

На фоне углубления наших представлений о причинах ОДН и, как частного примера, ОРДС развиваются новые методы лечения (использование сурфактанта [33], ингаляция -адреномиметиков [34] или аэрозольное применение эпидермального фактора роста [35]). Они могут улучшить клиренс внутрилегочной воды путем воздействия на эпители­альный барьер, не влияя при этом на сердечный выброс и системную перфузию.

Выводы

На фоне большого числа противоречий, которые возникают при обсуждении инфузи-онной терапии у больных с ОРДС, наиболее благоразумным представляется достижение определенного компромисса. Ограничение введения жидкости определенно может нано­сить вред состоянию пациентов с уже поставленной под удар тканевой перфузией, но и инфузионная перегрузка может вести к ухудшению обмена кислорода. У больных с ОРДС не может быть строго определенного и универсального правила расчета гидробаланса: в каждом отдельном случае лечение должно проводиться под контролем гемодинамиче-ского профиля, параметров газообмена и клинического состояния. Приоритетной целью является достижение гемодинамической стабильности и адекватной тканевой перфузии при одновременном избежании потребности в вазопрессорных агентах. Как только этот рубеж взят, необходимо поддерживать ДЗЛК на минимально допустимом уровне, какой только возможен при одновременном сохранении гемодинамической стабильности. Вве­дение новых, прицельно направленных на улучшение клиренса легочной воды и оказы­вающих меньшее влияние на системный баланс жидкостей, методов лечения может ус­корить путь к окончательному решению представленной проблемы.

Литература

1. Ashbaugh DC, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2:319-323.

2. Bernard GR, Art/gas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, LeGall JK, Morris A, Spragg R, and the Consensus Committee. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial co-ordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824.

3. Lewandowski K, Metz J, Deutschmann C, PreiB H, Kuhlen R, Art/gas A, Falke Ю. Incidence, severity, and mortality of acute respiratory failure in Berlin, Germany. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1121-1125.

4. Milberg JA, Davis DR, Steinberg KP, Hudson LD. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): 1983-1993. JAMA 1995; 273:306-309.

5. Abel SJC, Finney SJ, Brett SJ, Keogh BF, Morgan CJ, Evans TW. Reduced mortality in association with the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Thorax 1998; 53:292-294.

6. Gattinon/ L, Pesenti A, Marco/in R, Mascheroni D, Fumaga/li R, Rossi F, Avalli L, Giuffrida A, Baglioni S, Coffano B. Extracorporeal support in acute respiratory failure. In: Artigas A, Lemaire F, Suter PM & Zapol WM (eds) Adult Respiratory Distress Syndrome, 1992; pp 469-475. Edinburgh: Churchill Livingstone.

7. Tremblay LN, Valenza F, Ribe/ro SP, Li J, Slutsky AS. Injurious ventilator/ strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J Clin Invest 1997; 99:944-952.

8. Falke Ю, Pontoppidan H, Kumar K, Leith DE, Geffm B, Laver MB. Ventilation with endexpiratory pressure in acute lung disease. J Clin Invest 1972; 51:2315-2323.

9. Gattinon/ L, Pesenti A, BombinoM, Baglioni S, Rivolta M, Rossi F, Rossi G, Fumagalli R, Marco/in R, Mascheroni D, TorresinA. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange, and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988; 69:824-832.

10. Ben/to S, Lemaire F. Pulmonary pressure-volume relationship in acute respiratory distress syndrome in adults: role of positive end-expiratory pressure. J Crit Care 1990; 5:27-34.

11. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:3-11.

12. Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1990; 16:372-377.

13. Hickling KG, Walsh J, Henderson S, Jackson R. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med 1994; 22:1568-1578.

14. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, Magaldi RB, De Paula Pinto Schettino G, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CRR. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 1998; 338:347-354.

15. Chatte G, Sab JM, Dubois JM, Sirodot M, Gaussorgues P, Robert D. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:473-478.

16. Laine GA, Allen SJ, Katz J et at. Effect of systemic venous pressure elevation on lymph flow and lung edema formation. J Appl Physio/1986, 61:1634-1638.

17. Skillman JJ, Parikh BM, Tanenbaum BJ. Pulmonary arteriovenous admixture. Improvement with albumin and diuresis. Am J Surg 1970; 119:440-447.

18. Bone RC. Treatment of adult respiratory distress syndrome with diuretics, dialysis, and positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1978; 6:136-139.

19. DiCarlo JV, Dudley ТЕ, Sherbotie JR, Kaplan BS, Costarino AT. Continuous arteriovenous hemofi/tration / dialysis improves pulmonary gas exchange in children with multiple organ system failure. Crit Care Med 1990; 18:822-826.

20. Zapol WM, Snider MT, Hill 3D, FallatRJ, BartlettRH, Edmunds LH, Morris AH, Peirce EC, Thomas AN, Proctor HJ, Drinker PA, Pratt PC, Bagniewski A, Miller KG. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979; 242:2193-2196.

21. Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, Clemmer TP, Orme JF, Weaver LK, Dean NC, Thomas F, East TD, Pace NL, Suchyta MR, Beck E, Bomb/no M, Sittich DF, Bohm S, Hoffmann B, Becks H, Butler S, Pearl J, Rasmusson B. Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:295-305.

22. Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D, Gerlach H, Slama Ю, Weidemann H, Frey DJM, Hoffmann O, Keske U, Falke Ю. High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 1997; 23:819-835.

23. Rossaint R, Falke Ю, Lopez F, Slama K, Pison U, Zapol WM. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 1993; 328:399-405.

24. Gerlach H, Rossaint R, Pappert D, Falke KJ. Time-course and dose-response of nitric oxide inhalation for systemic oxygenation and pulmonary hypertension in patients with adult respiratory distress syndrome. Eur J Clin Invest 1993; 23:499-502..

Дата добавления: 2014-01-03