Терапия

Предложенные в различных странах схемы начального этапа терапии различаются [7, 10, 25], однако, единогласно принято, что по возможности следует избегать ИВЛ. Следу­ет использовать внутривенное введение высоких дозы Р^-агонистов и стероидов. Оста­ется спорной необходимость внутривенного введения теофиллина. Если препарат все-таки применяется, необходимо принимать в расчет возможность постоянного приема препарата. Другие методы лечения включают ингаляционное применение Р2"^{агонистов и} ипратропиума и обсуждены в других статьях [7, 10, 25]. Показаниями к ИВЛ могут слу­жить истинная остановка дыхания, нарушения сознания, выраженное гипоксическое воз­буждение или истощение. Наиболее важным моментом при этом представляется мини­мизация динамической гиперинфляции легких, что позволяет избежать баротравмы и ге-модинамических нарушений. Лучшим решением проблемы задержки газа в легких явля­ется использование малых дыхательных объемов, низкой частоты дыхания и высокой скорости инспираторного потока, даже если подобные параметры ИВЛ приводят к раз­витию гиперкапнии [26, 27]. При ИВЛ может возникать потребность в седации и приме­нении миорелаксантов, при этом целями респираторной поддержки являются поддержа­ние пикового давления на вдохе на уровне ниже 35 см НзО и РаО2 > 80 mmHg (10,6 kPa). Использование подобной стратегии может объяснять явное снижение летальности, на­блюдаемое у больных с тяжелой астмой [16, 26]. Необходимо тщательное наблюдение за перенесшими угрожающее жизни обострение астмы пациентами после их выписки. Про­граммы, направленные на быструю госпитализацию подобных больных в специализиро­ванные блоки интенсивной терапии [28], по-видимому, также снижают летальность. По­сле выписки пациенты должны быть обеспечены достаточным количеством средств инга­ляционной терапии, регулярно мониторировать свое состояние с помощью пикфлоумет-рии и иметь возможность постоянного контакта с медицинским персоналом.

Заключение

Ключевым моментом является распознавание пациентов, склонных к развитию при­ступов астмы, представляющих опасность для жизни. Преобладающая патофизиологиче­ская причина тяжелых обострений является тяжелая обструкция дыхательных путей, ве­дущая к остановке дыхания и коматозному состоянию. Неспособность пациента и/или лечащего врача распознать тяжесть обострения астмы является главной причиной разви­тия угрожающих жизни ситуаций и даже летального исхода. Врачи должны знать прово­цирующие факторы заболевания, уметь выявлять пациентов группы риска и надлежащим образом владеть методами интенсивной терапии.

Литература

1. Molfino NA, SlutskyAS. Near-fatal asthma. Eur. Respir. J1994; 7(5): 981-90.

2. McFadden ER Jr. Fatal and near-fatal asthma [editorial; comment]. N. Engl. J Med. 1991; 324(6): 409-11.

3. Turner-Warwick M. On observing patterns of airflow obstruction in chronic asthma. Br. J Dis. Chest 1977; 71(2): 73-86.

4. Sears MR, Rea HH, Beaglehole R, Gillies A3, Hoist PE, O'Donnell TV, Rothwell RP, Sutherland DC. Asthma mortality in New Zealand: a two year national study. N. Z. Med. J1985; 98(777): 271-5.

5. Ruffin RE, Latimer KM, Schembri DA. Longitudinal study of near fatal asthma. Chest 1991; 99(1): 77-83.

6. Crompton G. The catastrophic asthmatic. Br. J Dis. Chest 1987; 81(4): 321-5.

7. Guidelines for management of asthma in adults: II - Acute severe asthma. Statement by the British Thoracic Society, Research Unit of the Royal College of Physicians of London, King's Fund Centre, National Asthma Campaign [published erratum appears in BMJ1990 Dec 1; 301(6763): 1272] [see comments]. BMJ. 1990; 301(6755): 797-800.

8. Hetzel MR, Clark TJ, Branthwaite MA. Asthma: analysis of sudden deaths and ventilatory arrests in hospital. Br. Med. J1977; 1(6064): 808-11.

9. Wasserfallen JB, Schaller MD, Feihl F, Perret CH. Sudden asphyxic asthma: a distinct entity? Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 142(1): 108-11.

10. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program. Expert Panel Report. J Allergy Oin. Immunol. 1991; 88(3 Pt 2): 425-534.

11. RubinfeldAR, Pain MC. Perception of asthma. Lancet 1976; 1(7965): 882-4.

12. Hudge/ DW, Weil JV. Asthma associated with decreased hypoxic ventilatory drive. A family study. Ann. Intern. Med. 1974; 80(5): 623-5.

13. Arnold AC, Lane DJ, Zapata E. The speed of onset and severity of acute severe asthma. Br. J Dis. Chest 1982; 76(2): 157-63.

14. O'Hollaren MT, YungingerJW, Offord KP, Somers MJ, O'Connell EJ, Bal/ard DJ, Sachs MI. Exposure to an aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with asthma [see comments]. N. Engl. J Med. 1991; 324(6): 359-63.

15. Picado C, Castillo JA, Montserrat JM, Agusti-Vidal A. Aspirin-intolerance as a precipitating factor of life-threatening attacks of asthma requiring mechanical ventilation. Eur. Respir. J1989; 2(2): 127-9.

16. Molfino NA, Nannini U, Martelli AN, Slutsky AS. Respiratory arrest in near-fatal asthma [see comments]. N. Engl. J Med. 1991; 324(5): 285-8.

17. Molfino N A, Nannini U, RebuckAS, Slutsky AS. The fatality-prone asthmatic patient. Follow-up study after near-fatal attacks. Chest 1992; 101(3): 621 -3.

18. Sears MR, Taylor DR, Print CG, Lake DC, Li QQ, Planner/ EM, Yates DM, Lucas MK, Herb/son GP. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchia/ asthma [see comments]. Lancet 1990; 336(8728): 1391-6.

19. Spitzer WO, Suissa S, Ernst P, Horw/t? RI, Habbick B, Cockcroft D, Boivin JF, McNutt M, Buist AS, Rebuck AS. The use of beta-agonists and the risk of death and near death from asthma [see comments]. N. Engl. J Med. 1992; 326(8): 501-6.

20. McFadden ER Jr, Lyons HA. Arterial-blood gas tension in asthma. N.Engl.J Med. 1968; 278(19): 1027-32.

21. Hogg JC. Varieties of airway narrowing in severe and fatal asthma. J Allergy Clin. Immunol. 1987; 80(3 Pt 2): 417-9.

22. Bai TR. Abnormalities in airway smooth muscle in fatal asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141(3): 552-7.

23. SurS, HuntLW, Crotty ТВ, Gleich GJ. Sudden-onset fatal asthma [editorial]. Mayo Clin. Proc. 1994; 69(5): 495-6.

24. Pepe PE, Marini JJ. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction: the auto-PEEP effect. Am. Rev. Respir. Dis. 1982; 126(1): 166-70.

25. International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. Bethesda, Maryland 20892. Publication no. 92-3091, March 1992 [see comments]. Eur. Respir. J1992; 5(5): 601-41.

26. Darioli R, Perret C. Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus. Am. Rev. Respir. Dis. 1984; 129(3): 385-7.

27. Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction. Am. Rev. Respir. Dis. 1987; 136(4): 872-9.

28. Crompton GK, Grant IW, Chapman BJ, Thomson A, McDonald CF. Edinburgh Emergency Asthma Admission Service: report on 15 years' experience. Eur. J Respir. Dis. 1987; 70(5): 266-71

Дата добавления: 2014-01-03