Клинические исследования

Большинство данных по ВАПЛ получено на экспериментальных моделях. Экстраполя­ция их на пациентов - очень важная проблема. В пяти исследованиях проверялась гипо­теза, что влияние ИВЛ ухудшает результаты лечения. В трех исследованиях получены не­гативные результаты, в двух - исходы улучшились, причем у тех пациентов, которые вен­тилировались небольшими дыхательными объемами. В самом крупном клиническом ис­следовании (4) при использовании ИВЛ на основе малых дыхательных объемов леталь-

. ность снизилась на 25%. В других позитивных работах использование небольшого дыха­тельного объема заставляло применять дополнительные режимы вентиляции, а ПДКВ при этом требовалось чаще, чем в группах с традиционной ИВЛ. Летальность в ранние сроки и частота возникновения баротравмы отмечена реже (3). Наиболее ярким отличи­ем двух последних позитивных исследований и трех негативных (25-27) является исполь­зование разных дыхательных объемов при сравнении групп: в двух позитивных - 6 и 12мл/кг, а в негативных - 7 и 10 мл/кг. Ключевым положением является то, что избыточ­ный дыхательный объем (например, 12 мл/кг) при ИВЛ у пациентов с РДСВ является вредным. Основываясь на результатах мультицентрового исследования терапии РДСВ высказано предположение, что наиболее оптимальным дыхательным объемом при ИВЛ таких пациентов является 6 мл/кг идеальной массы тела. Это предложение не следует

, считать полностью обоснованным. Единственным достоверным в приведенных выше ис­следованиях моментом является то, что избыточный дыхательный объем при ИВЛ паци-

u ентов с РДСВ является вредным, а 6 мл/кг идеальной массы тела - идеальным. Мы же устанавливаем дыхательный объем так, чтобы давление плато не превышало 25 см Н2<Э. Такой уровень давления достигался при использовании малых дыхательных объемов в мультицентровом исследовании терапии пациентов с РДСВ. Мы убеждены, что подбор дыхательного объема по давлению плато более физиологичен, чем по расчету его на массу тела, при этом следует принимать во внимание и степень тяжести заболевания легких.

Заключение

Современные клинические данные и результаты многочисленных экспериментальных работ на животных указывают на то, что ВАПЛ - реальная клиническая проблема. Про­филактика его развития - очень важный вопрос интенсивной терапии, который требует тщательного подбора дыхательного объема, чтобы избежать перерастяжения альвеол. В современных исследованиях проводится поиск оптимального уровня ПДКВ как вспомога­тельного режима ИВЛ, а также определяется роль положения пациента на животе во время механической вентиляции. Есть еще два важных фактора, которые влияют на воз­никновение ВАПЛ - это частота дыхания при ИВЛ с ПДКВ и состояние легочного крово­тока.

Литература

1. Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:294-323.

2. SlutskyAS. Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest 1999; 116:95-155.

3. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Maga/di RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 1998; 338:347-354.

4. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N EnglJ Med 2000; 342:1301-1308.

5. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, Wiedemann HP, Pattishall EN, Schork MA et al. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 1998; 338:341-346.

6. Gammon RB, Shin MS, Groves RH, Jr., Hardin JM, Hsu C, Buchalter SE. Clinical risk factors for pulmonary barotrauma: a multivariate analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1235-1240.

7. Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988; 137:1159-1164.

8. Gaftinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bomb/no M. Pressure-volume curve of total respiratory system in acute respiratory failure. Computed tomographic scan study. Am Rev Respir Dis 1987; 136:730-736.

9. Hick/ing KG. The pressure-volume curve is greatly modified by recruftment. A mathematical model of ARDS lungs. Am 3 Respir Crit Care Med 1998; 158:194-202.

10. Corbridge TC, Hall JB. The assessment and management of adults with status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1296-1316.

11. Muscedere JG, Mullen JB, Can K, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1327-1334.

12. McCulloch PR, Forkert PC, Froese AB. Lung volume maintenance prevents lung injury during high frequency oscillatory ventilation in surfactant-deficient rabbits. Am Rev Respir Dis 1988; 137:1185-1192.

13. Martynowicz MA, Minor ТА, Walters BJ, Hubmayr RD. Regional Expansion of Oleic Acid-Injured Lungs. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:250-258.

14. Brpccard AF, Hotchkiss JR, Suzuki S, Olson D, Marini JJ. Effects of mean airway pressure and tidal excursion on lung injury induced by mechanical ventilation in an isolated perfused rabbit lung model. Crit Care Med 1999; 27:1533-1541.

15. Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999; 25:1297-1301.

16. Hotchkiss JR, Blanch L, Murias G, Adams AB, Olson DA, Wangensteen OD eta/. Effects of Decreased Respiratory Frequency on Ventilator-induced Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:463-468.

17. Imai Y, Kawano T, Miyasaka K, Takata M, Imai T, Okuyama K. Inflammatory chemical mediators during conventional ventilation and during high frequency oscillatory ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1550-1554.

18. Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP, Li J, Slutsky AS. Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J С/от Invest 1997; 99:944-952.

19. Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1721-1725.

20. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De Tullio R, DayerJM, Brienza A et a/. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282:54-61.

21. Dreyfuss D, Saumon G. Role of tidal volume, FRC, and end-inspirator/ volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1194-1203.

22. Fu Z, Costello ML, Tsukimoto K, Prediletto R, Elliott AR, Mathieu-Costello О et al. High lung volume increases stress failure in pulmonary capillaries. J Appl Physio/1992; 73:123-133.

23. BroccardAF, Hotchkiss JR, Kuwayama N, Olson DA, Jama/ S, Wangensteen DO et al. Consequences of vascular flow on lung injury induced by mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1935-1942.

24. Broccard A, Shapiro RS, Schmitz LL, Adams AB, Nahum A, Marini JJ. Prone positioning attenuates and redistributes ventilator-induced lung injury in dogs. Crit Care Med 2000; 28:295-303.

25. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White P, Jr., Wiener CM et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27:1492-1498.

26. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delclaux C, Chastre J, Fernandez-Mondejar E et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1831-1838.

27. Stewart ТЕ, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N EnglJ Med 1998; 338:355-361.

Дата добавления: 2014-01-03