Преаналитический этап исследования гемостаза

Взятие образцов крови, транс­порти­ровку и их подготовку для исследования системы гемостаза следует рассматривать как важнейшие этапы получения корректных результатов, которым должно быть уделено немало внимания в любой лаборатории, выполняющей исследование системы гемостаза.

Подготовка пациента. Кровь для исследования гемостаза забирают утром натощак, по прошествии не менее 8 часов после последнего приема пищи. Важно, чтобы взятие венозной крови проводилось в спокойном состоянии, поэтому перед венепункцией пациенту рекомендуется посидеть в течение 20-30 мин. Для получения надежных результатов при исследовании тромбоцитарного гемостаза за день до сдачи анализа пациенту следует избегать стрессов, физических нагрузок, смены режима дня и изменений в питании, приема алкоголя. Особенно тщательно необходимо соблюдать эти условия при исследовании маркеров активации тромбоцитов (β-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4).

Врачу необходимо знать о лекарственных препаратах, которые назначены и вводятся па­циен­ту, поскольку ряд медикаментов способен нарушить агрегацию тром­боцитов или вызвать изменение параметров коагуляции. В подобных ситуациях часто прихо­дится учитывать лишь антикоагулянтный или антитромбоцитарный эффекты приме­ня­емых лекарственных пре­па­ратов, поскольку выявить многие нарушения гемостаза на фоне применения анти­коагулянтов или антиагрегантов невозможно.

У пациентов в реанимационном отделении нельзя брать кровь из подключичного катетера, поскольку это наиболее частая причина попадания гепарина в образец крови.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ. Цитрат натрия связывает ионы кальция и останавливает реакции свертывания. В качестве антикоагулянта для определения большинства пока­за­телей коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза следует исполь­зовать 0,105–0,109 M раствор лимоннокислого натрия, который готовят растворением 3,1-3,2 г Na₃C₆H₅O₇ × 2 H₂O в 100 мл воды. Этот раствор следует хранить при температуре +2…+8^оС не более 48 часов. При несоблюдении температурного режима в таком растворе раз­вива­ется микрофлора, вследствие чего концентрация цитрата натрия уменьшается, и появляются посторонние примеси, обладающие потенциальной спо­соб­ностью стимулировать тромбоциты и активировать коагуляционные реакции.

ЭДТА также связывает кальций, останавливая свертывание. Соли этилендиаминтетраацетата используют для стабилизации образцов, предназначенных для определения клеточного состава перифе­рической крови на гематологических анализаторах. Недопустимо использование ЭДТА для исследования коагуляции и функциональной способности тромбоцитов.

Гепарин активирует плазменный антитромбин, который необратимо связывает ферментные факторы свертывания.При получении плазмы для исследования ее коагуляционных свойств и функциональной спо­собности тромбоцитов этот антикоагулянт применять нельзя.

ПРОБИРКИ. При взятии и подготовке образцов крови для исследования гемостаза должны применяться меры для предупреждения активации тромбоцитов и коагуляционных реакций. Поэтому для образцов крови нельзя использовать обычные стеклянные пробирки, поскольку стекло активирует коагуляцию и сорбирует коагуляционные факторы.

Хорошие результаты дает использование вакуумных систем для взятия крови, содержащих забуференный 3,2% раствор цитрата натрия (буферизация чаще достигается добавкой лимонной кислоты). Цветовая кодировка по ISO/DIS 6710 для вакуумных систем, содержащих цитрат натрия, предусматривает светло-голубой

Оптимальное соотношение цитрат / кровь. Поскольку большинство факторов свертывающей системы содержится в плазме, но не в эритроцитах, необходимое количество антикоагулянта зависит от показателя гематокрита у пациента. Для стабилизации образцов крови при значении гематокрита в нормальном диапазоне (от 35 до 50 %) принято смешивать один объем 3,2% раствора цитрата натрия с девятью объемами крови. При отклонениях гематокрита от указанных величин следует изменить это соотношение в соответствии с формулой Ingram:

X = V ´ (100 – HCT) / (595 – HCT),

где X – добавляемый объем 3,2% цитрата, мл;

V – конечный объем пробирки для крови, мл;

HCT – показатель гематокрита у пациента, %.

ТЕХНИКА ВЕНЕПУНКЦИИ. Игла и пробирка. Для получения образцов венозной крови необходимо привлекать квалифицированных процедурных медсестер, способных в течение нескольких секунд пунктировать вену с наименьшей травматичностью и болезненностью для пациента.

Образец крови предпочтительно брать из кубитальной вены; место прокола обрабатывают 70° спиртом и дают высохнуть. Допустимо лишь кратковре­менное (не более 60 с) наложение жгута на плечо, поскольку при венозном стазе происходит активация фибринолиза; после введения иглы в вену жгут тотчас же расслабляют или удаляют. Желательно не брать для исследования гемостаза первые 2-3 мл крови, поэтому их набирают в пробирку без антикоагулянта и используют, например, для получения сыворотки (биохимические, иммунологические тесты и др.). Далее пластиковые пробирки с предварительно добавленным цитратом наполняют кровью из иглы самотеком, сразу же закрывают и перемешивают путем 4-6-кратного переворачивания или вращения (без встряхивания).

Наполнять пробирки с цитратом при помощи шприцов для инъекций нельзя, поскольку при насасывании крови и ее последующем переносе в пробирку происходит ак­ти­вация тромбоцитов и коагуляционных факторов вследствие контакта крови с пластиком шприца и дополнительного вспенивания, обусловленного турбулентным движе­нием крови в шприце.

Специализированные вакуумные системы. В настоящее время практически во всем мире использовуют одноразовые вакуумные системы, содержащие 3,2% раствор цитрата натрия. Кровь для анализа гемостаза не рекомендуется брать в первую вакуумную пробирку.

В условиях выраженного сгущения крови (полицитемия, дегидратация и др.) стандартное количество цитрата в вакуумных системах оказывается избыточным для уменьшенного объема плазмы. При использовании вакуумных пробирок и уровне гематокрита у пациента выше 50 %, часть раствора цитрата из пробирки следует предварительно отсосать (например, при помощи инсулинового шприца). Подлежащий удалению из стандартной вакуумной пробирки объем цитрата можно определить по формуле:

Y = (V / 10) ´ (9 ´ HCT - 405) / (595 – HCT),

где Y - подлежащий удалению объем цитрата, мл;

V – конечный объем пробирки для крови, мл;

HCT – показатель гематокрита у пациента, %.

При низком (< 35 %) значении гематокрита, напротив, следует предварительно добавить дополнительное количество цитрата в пробирку, подсчитав его по той же формуле (с отбрасыванием знака «минус»).

Поскольку грубые сдвиги гематокрита в диагностической практике встречаются не­часто, при их наличии бывает проще взять кровь с помощью иглы не в вакуумную, а в обыч­ную пластиковую пробирку, предварительно добавив в нее цитрат в соответствии с приведенной выше таблицей.

ТРАНСПОРТИРОВКА И ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ образцов. Следует до минимума сократить интервал времени между взятием образца крови из вены и центрифугированием. До центрифугирования кровь должна находиться при комнатной темпе­ра­туре (+18…+24 ^оС). Недопустимо хранить образцы крови в холодильнике и, тем более, их замораживать. При охлаждении образцов до 12 ^оС и ниже начинается так называемая холо­до­вая агрегация тромбоцитов. Маркированные образцы транспортируются в лабораторию в специальном кон­тей­нере. В том случае, если образцы крови необходимо отправить в другое лечебное учреж­дение, их нужно транспортировать в термоконтейнере, но без хладагентов. В зимнее время термоконтейнер не позволит образцам охладиться до 12^оС, а в летнее время – перегреться. Направления на исследование или иную медицинскую документацию не следует помещать в контейнер с образцами.

Перед центрифугированием необходимо визуально проверить полу­чен­ные для исследования пробы крови (мар­ки­ровка, наличие гемолиза, липемии и сгустков). Образцы, содержащие сгустки, бракуются. Для визуального выявления «подсвертывания» необходимо медленно на­кло­ни­ть пробирку с образцом; при правильном взятии и обработке крови происходит равно­мер­ное ее перетекание, соответствующее углу наклона пробирки, и на стенках не остается багровых образований овальной или иной формы.

ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАЗМЫ. Богатая тромбоцитами плазма. Цитратная плазма, богатая тромбоцитами (PRP – platelet rich plasma), получается при центрифугировании стабилизированной цитратом крови при 150 g в течение 5 мин. Торможение центрифуги должно быть плавным, чтобы не допустить перемешивания надосадочной жидкости и осадка. Сразу же после центрифугирования богатую тромбоцитами плазму переносят в пластиковые пробирки пипетками со сменными пластиковыми наконечниками и используют для исследования агрегационной функции тромбоцитов, которое следует выполнить в течение 2 час после взятия крови. Замораживание образцов богатой тромбоцитами плазмы недопустимо.

Бедная тромбоцитами плазма. Цитратная плазма, бедная тромбоцитами (РРР – platelet poor plasma), обычно просто называется плазмой. В ней еще содержатся тромбоциты, но в малых количествах. Для ее получения стабилизированную кровь или плазму, богатую тромбоцитами, центрифугируют при 1700-1900 g в течение 15 мин без охлаждения, а затем пипетками с пластиковыми наконечниками надосадочную жидкость переносят в пластиковые пробирки.

бестромбоцитная плазма (PFP – platelet free plasma). Ее получают путем повторного центрифугирования плазмы, бедной тромбоцитами, при 1700-1900 g в течение 15 мин.

ХРАНЕНИЕ ОБРАЗЦОВ плазмы. Желательно, чтобы функция как тромбоцитарного, так и коагуляционного звена гемостаза была исследована в течение 2 час после взятия крови у пациента. При условии быстрого отделения плазмы от клеточных элементов допускается исследование коагуляционных показателей в течение 4 час.

Дата добавления: 2014-01-03