Расстройства, обусловленные преднамеренным употреблением психоактивных веществ

Основным объектом наркологии являются расстройства, обусловленные преднамеренным употреблением психоактивных веществ (ПАВ). Болезненные состояния, развитие которых связано со случайным (непреднамеренным) употреблением ПАВ, относятся к компетенции врачей-наркологов лишь отчасти. В некоторых клинических ситуациях немедицинское употребление ПАВ является преднамеренным, однако не связано с болезненным пристрастием к этим веществам или зависимостью от них. Примером явлений подобного рода является одномоментное употребление большого количества ПАВ (например, психотропных лекарственных средств) с суицидальной целью.

Немедицинское употребление ПАВ проявляется тремя основными психопатологическими феноменами, не всегда поддающимися четкому клиническому разграничению:

- злоупотребление ПАВ;
- пристрастие к ПАВ;
- зависимость от ПАВ.

Злоупотребление ПАВ (drug abuse) — наиболее общее понятие, характеризующее их неправильное или чрезмерное употребление. Этот термин подразумевает не связанный с рекомендацией врача прием тех или иных веществ с целью изменения психического состояния или избавления от боли и других неприятных физических ощущений.

Злоупотребление психоактивными субстанциями наносит вред физическому и психическому здоровью. Степень этого вреда определяется фармакологическими, токсическими и наркогенными свойствами употребляемого вещества, а также особенностями реактивности потребляющего данное вещество индивида.

Восприимчивость индивида к пагубному действию ПАВ зависит, в свою очередь, от исходного уровня здоровья, наличия и характера внутренних, нервных и психических болезней.

Медицинские последствия злоупотребления ПАВ обычно не являются сферой компетенции наркологов, представляя поле деятельности для врачей других клинических специальностей.

Например, алкогольная кардиомиопатия или артериальная гипертензия, обусловленная злоупотреблением кокаином, относятся к области кардиологии, цирроз печени у больных алкоголизмом — к области гепатологии, острые энцефалопатии составляют предмет работы врачей-неврологов (или нейрореаниматологов), инфекционный эндокардит, вызванный нестерильным внутривенным введением наркотиков, входит в компетенцию кардиохирургов и т.д. При этом координирующая роль в лечебном процессе обычно принадлежит психиатрам и наркологам, так как течение и прогноз собственно аддиктивных расстройств во многом определяют результативность лечения болезней, возникших вследствие употребления ПАВ.

Злоупотребление ПАВ не обязательно подразумевает зависимость от них. Например, эпизоды употребления больших количеств спиртных напитков могут отмечаться у практически здоровых лиц без признаков психической и, тем более, физической зависимости от алкоголя.

В то же время злоупотребление теми или иными веществами является обязательным условием развития пристрастия к ним и зависимости от них.
В некоторых современных диагностических классификациях, в том числе в МКБ-10 и DSM-IV, а также во многих научных публикациях (особенно англоязычных) понятие злоупотребление ПАВ имеет расширенный смысл, включая все формы их немедицинского употребления, в том числе проявляющиеся признаками психической и физической зависимости от них.

Подобное, несколько расширительное, использование данного понятия можно считать допустимым, поскольку провести разграничение между рассматриваемыми категориями бывает затруднено, а в ряде клинических ситуаций это разграничение просто не имеет практического значения.

Необходимо также отметить, что использование такого общего понятия, как злоупотребление алкоголем или наркотиками, взамен стигматизирующих обозначений алкоголизм и наркомания часто облегчает контакт между пациентом и врачом и способствует осознаванию пациентом своей болезни и повышению эффективности лечения.

Пристрастие к ПАВ (drug addiction) означает развившуюся склонность к их употреблению. Эта клиническая категория отличается от предыдущей категории — злоупотребления — признаком систематичности и в некотором роде может рассматриваться в качестве переходного феномена между злоупотреблением и зависимостью от ПАВ.

Близким к понятию пристрастие является термин привыкание к ПАВ (drug habituation). В последние десятилетия он, ранее широко употреблявшийся, во многом утратил свое прежнее значение и практически не встречается в научных публикациях.

Зависимость от ПАВ (drug dependence) характеризуется стойкой и систематически проявляющейся потребностью в их повторном употреблении.
Субъективная ценность ПАВ для зависимых лиц заключается в их способности обеспечивать хорошее самочувствие или предотвращать появление плохого самочувствия (обусловленного синдромом отмены или другими причинами).

По нашему мнению, необходимым и достаточным условием констатации зависимости от того или иного вещества является наличие следующих феноменов:

- вещество занимает неподобающе высокое место в системе ценностей индивида;
- употребление вещества продолжается, несмотря на осознавание связанной с этим опасности и вопреки возникающим внешним препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида»;
- употребляемые количества вещества всегда или в большинстве случаев превосходят планируемые или ожидаемые величины (утрата контроля дозы);
- употребление вещества приводит к развитию характерных изменений личности.

Представленные критерии отражают психическую зависимость от вещества. Систематическое злоупотребление некоторыми веществами (например, алкоголем или героином), сопровождается развитием синдрома отмены, который отражает физическую зависимость от них.
Более подробный, чем представленный нами, перечень диагностических критериев зависимости от ПАВ представлен в современных диагностических квалификационных системах МКБ-10 и DSM-IV.

МКБ-10 определяет синдром зависимости как «комплекс поведенческих, познавательных и физиологических симптомов, который возникает после повторного использования вещества и обычно включает сильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления ПАВ другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления и иногда состояние абстиненции».

В соответствии с критериями DSM-IV, зависимость определяется как неадекватное употребление вещества, приводящее к клинически значимым нарушениям, проявляющимся тремя или более симптомами из приведенного перечня, которые могут появляться в любое время, но в течение одного и того же года. Перечень включает в себя следующие симптомы:

1) толерантность;
2) синдром отмены;
3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ;
4) употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах;
5) редукция социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения;
6) затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ;
7) продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы.

Зависимость от химических веществ имеет психический и (не всегда) физический компонент. Физическая зависимость от ПАВ возникает позже психической зависимости или (при злоупотреблении некоторыми веществами) не развивается совсем.

Последнее утверждение правомерно лишь с определенными оговорками. Считается, например, что злоупотребление марихуаной не приводит к появлению физической зависимости от нее, однако экспериментальные исследования показывают, что регулярное введение больших доз каннабиноидов лабораторным животным влечет за собой формирование синдрома отмены (Mechoulam R., 2002).

Следует, видимо, считать, что в той мере, в которой вещество способно изменять физиологические функции, оно способно при систематическом употреблении вызывать физическую зависимость.

Основными признаками физической зависимости от ПАВ являются толерантность и синдром отмены.

В соответствии с определением экспертов ВОЗ, под толерантностью к веществу понимают состояние адаптации организма, при котором повторное употребление вещества в одной и той же дозе сопровождается уменьшением фармакодинамического эффекта, и достижение прежнего эффекта возможно лишь при увеличении дозы.

В зависимости от ведущего механизма, лежащего в основе толерантности, различают ее разновидности, в том числе метаболическую, диспозиционную, фармакокинетическую и фармакодинамическую.

Метаболическая толерантность при повторном введении вещества обусловлена повышением интенсивности биохимических реакций, направленных на его биотрансформацию.

Под диспозиционной толерантностью понимают затрудненное поступление вещества к мишеням его действия. Фармакокинетическая толерантность связана с ускоренным выведением вещества из организма.

Фармакодинамическая («клеточная») толерантность объясняется нейроадаптивными сдвигами, возникающими при повторном употреблении вещества, и проявляется функциональным снижением восприимчивости рецепторов и других мишеней действия ПАВ к его эффектам.

Приведенные типы отражают различные механизмы фармакологической толерантности. Кроме фармакологической толерантности, принято выделять так называемую поведенческую толерантность.

Наряду с последним типом толерантности мы выделяем психическую толерантность к ПАВ, наиболее характерную для лиц, страдающих опиоидной зависимостью, со свойственной данной категории наркологических больных склонностью к психогенным образованиям невротического типа. Испытывая страх перед развитием тягостного абстинентного синдрома («фобию отмены»), лица с опиоидной зависимостью стремятся предотвратить его развитие путем упреждающего употребления наркотика, нередко в завышенных дозах.

В связи с функционированием этого психогенного механизма ежедневно потребная доза опиоидов у больных возрастет быстрее, чем это происходило бы только при действии фармакологических механизмов. Таким образом, у лиц, страдающих опиоидной зависимостью, наряду с фармакологической толерантностью как патофизиологическим феноменом еще более стремительно развивается психическая толерантность к наркотику (Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005).

Толерантность может отмечаться не только к одному веществу, но и к другим веществам этой же фармакологической группы. Например, при злоупотреблении фенобарбиталом развивается толерантность ко всем производным барбитуровой кислоты. В этой и аналогичных ситуациях говорят о перекрестной толерантности. Толерантность может носить перекрестный характер между веществами, относящимися к разным фармакологическим группам, но имеющим сходство в механизмах воздействия на ЦНС. Например, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто отмечается толерантность к производным бензодиазепина, барбитуратам и другим лекарственным препаратам снотворно-седативной группы.
В психиатрии и наркологии феномен перекрестной толерантности проявляется трудностью коррекции нарушений сна при злоупотреблении веществами, обладающими угнетающим действием на ЦНС (например, алкоголем). Нормализация сна у пациентов данной категории требует назначения более высоких доз лекарственных препаратов, чем у здоровых лиц.

Перекрестная толерантность имеет значение и для других разделов клинической медицины, например для анестезиологической практики. Пациентам, злоупотребляющим алкоголем, опиоидами и другими супрессорами ЦНС, а также принимающим препараты снотворно-седативной группы по назначению врача, при проведении анестезиологического пособия требуются более высокие дозы средств для наркоза, чем лицам, не принимающим ПАВ.

Как психическая, так и физическая зависимость от ПАВ могут иметь различную степень тяжести. Тяжесть психической зависимости определяется особенностями психофармакологического профиля вещества и его наркогенными свойствами, преморбидным складом личности, наличием сопутствующих злоупотреблению ПАВ психических расстройств, а также психотравмирующих факторов. Кроме того, определенное влияние на тяжесть психической зависимости от ПАВ оказывают сопутствующие болезни, проявляющиеся болевым синдромом или другими проявлениями физического дискомфорта, устраняемого с помощью вызвавшего зависимость вещества.

Степень физической зависимости определяется механизмами воздействия вещества на ЦНС и физиологические функции. Мерилом степени физической зависимости от ПАВ является тяжесть синдрома отмены, клинические проявления которого (например, гемодинамические нарушения) поддаются количественной оценке.

Отражением высокой степени тяжести физической зависимости от таких веществ, как алкоголь и лекарственные препараты снотворно-седативной группы, служат осложнения синдромов отмены в виде судорожных синдромов, делирия или острой энцефалопатии. Делирий и — в еще большей степени — острая алкогольная энцефалопатия характеризуются высокой летальностью.

Несмотря на высокую степень тяжести физической зависимости от ряда ПАВ, отмечаемую в некоторых случаях, в целом она относится к числу относительно разрешимых клинических проблем. Современные методы интенсивной терапии и реаниматологии, применяемые в наркологической практике, позволяют, и нередко в короткие сроки, эффективно купировать неотложные состояния, обусловленные физической зависимостью от ПАВ, и повышать общую выживаемость наркологических больных.

Психическая зависимость не создает непосредственной угрозы здоровью и жизни больных, однако именно тяжестью психической зависимости определяется прогредиентное течение и неблагоприятный прогноз многих заболеваний аддиктивного круга. Проблема усугубляется тем, что психическая зависимость от ПАВ и ее главное клиническое выражение — болезненное влечение к ПАВ — относится к разряду фармакорезистентных психопатологических феноменов и плохо поддается воздействию психотропных лекарственных средств.

В основе зависимости от различных веществ лежит их подкрепляющее действие (reinforcing effect), имеющее положительный (позитивный) и отрицательный (негативный) компоненты.

Положительное подкрепление (positive reinforcement) отражает способность ПАВ вызывать удовольствие, проявляющееся, в зависимости от типа вещества и особенностей реактивности индивида, благодушием, ощущением полного психофизического комфорта, переживанием блаженства. Положительное подкрепление обусловлено воздействием ПАВ на так называемую церебральную систему вознаграждения (reward system).
Положительное подкрепляющее действие различных веществ обусловливает возникновение первичного влечения к этим веществам.
Отрицательное подкрепление (negative reinforcement) определяется способностью ПАВ устранять различные проявления физического или психического дискомфорта. Некоторые вещества, например героин, способны одновременно устранять такие проявления свойственного лицам с героиновой зависимостью дискомфорта, как боль, озноб, плохое настроение, нервозность, тревога, бессонница.

Отрицательное подкрепляющее действие ПАВ лежит в основе вторичного влечения к ним.

Выраженность подкрепляющих свойств ПАВ определяет степень их наркогенности.

Существуют формы зависимости от отдельных веществ (например, алкоголя или кокаина), от фармакологического класса веществ (транквилизаторов бензодиазепинового ряда или опиоидов) или от нескольких ПАВ с разными механизмами действия (как это происходит при так называемой полинаркомании).

Сидром отмены (withdrawal syndrome) представляет собой совокупность соматических, неврологических и психопатологических симптомов различной тяжести, развивающихся при прекращении или уменьшении употребления вызвавших зависимость веществ. Как правило, клинические проявления синдрома отмены представляют собой противоположность состоянию острой интоксикации. Например, если алкогольное опьянение или интоксикация героином сопровождается снижением артериального давления, то при отмене этих веществ у зависимых лиц артериальное давление повышается.

Клинические особенности синдрома отмены в первую очередь определяются типом действия ПАВ на ЦНС. Синдром отмены при злоупотреблении супрессорами ЦНС (например, алкоголем или транквилизаторами бензодиазепинового ряда) характеризуется, наряду с психическими нарушениями, различными проявлениями телесного недомогания, тогда как при злоупотреблении стимулирующими ПАВ (например, амфетамином или кокаином) клиническая картина отмены в большинстве случаев практически исчерпывается психопатологическими симптомами.

Синдром отмены может быть неосложненным и осложненным. Осложненное течение состояния отмены характерно для зависимости от супрессоров ЦНС и нетипично для зависимости от других классов ПАВ. Типичными и крайне нежелательными осложнениями синдрома отмены алкоголя являются судорожные припадки и белая горячка (алкогольный делирий).

Поскольку синдром отмены — тягостное состояние, он в большинстве случаев сопровождается сильным влечением к веществу, вызвавшему зависимость, или другим веществам, способным облегчить психофизическое состояние.

Определенным клиническим сходством с синдромом отмены обладают так называемые псевдоабстинентные состояния, развивающиеся много времени спустя после терапевтической или спонтанной редукции симптомов физической зависимости от ПАВ. По клиническим проявлениям псевдоабстинентные расстройства имитируют синдром отмены.

Как и синдром отмены, псевдоабстинентные состояния обычно сопровождаются выраженным влечением к ПАВ, и в этих случаях их психогенная природа не вызывает сомнений.

Некоторые американские авторы, в соответствии с распространенными в США подходами, основанными на учении И.П. Павлова об условных рефлексах, определяют псевдоабстинентные состояния как рефлекторно обусловленный синдром отмены (conditioned withdrawal syndrome) (O’Brien R. et al., 1999).

Дата добавления: 2014-01-03