Студопедия

КАТЕГОРИИ:



Мы поможем в написании ваших работ!

Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Мы поможем в написании ваших работ!

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. Патологические состояния, вызванные недостаточностью коронарного кровотока, объединяют термином ишемическая болезнь сердца (ИБС)





Патологические состояния, вызванные недостаточностью коронарного кровотока, объединяют термином ишемическая болезнь сердца (ИБС). В развитых странах ИБС является главной причиной смерти в зрелом возрасте.

Основой патогенеза ИБС является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных сосудов обеспечить эту потребность.

Наиболее часто встречающейся клинической формой ИБС является стенокардия или грудная жаба (angina pectoris).

Стенокардия - приступообразно возникающая давящая или сжимающая боль в области сердца или за грудиной с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, спину, эпигастрий, длящаяся 5-10 мин, купирующаяся нитроглицерином.

Этиология

Атеросклеротическое поражение коронаров (>90% случаев)

Лекарственная терапия стенокардии является комплексной. Основу лечения составляют антиангинальные средства, необходимы также антиагреганты, гиполипидемические и метаболические средства.

На сегодняшней лекции рассмотрим антиангинальные средства (терапевтическое действие которых основано на уменьшении потребности сердца в кислороде и улучшении коронарного кровообращения. Поскольку у подавляющего большинства больных стенокардией коронарные сосуды склерозированы и мало способны к расширению, основной упор в лечении необходимо делать на снижение потребности миокарда в О2. Кислородный запрос миокарда можно уменьшать путем снижения частоты, силы сердечных сокращений, напряжения стенки желудочков, уровня АД).

Антиангинальные средства

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Органические нитраты Нитроглицерин, сустак, тринитролонг, нитронг, эринит, нитросорбид, изосорбида мононитрат Средства, блокирующие кальциевые каналы Фенигидин, верапамил Разные средства Амиодарон
b-адреноблокаторы Анаприлин Талинолол Метопролол Коронарорасширяющие средства миотропного действия Дипиридамол Рефлекторного действия Валидол

 



Органические нитраты

В данной группе препаратов относятся:

Нитроглицерин и его пролонгированные препараты: сустак, нитрогранулонг, нитронг, мазь «нитро» и др.

Изосорбит мононитрат, его пролонгированные формы: эфокс лонг и др.

Нитросорбид, его пролонгированные формы: динитросорбилонг и др.

Механизм действия:

В организме из нитратов образуется газ (NO) (оксид азота или эндотелиальный релаксирующий фактор). Последний, проникает в гладкомышечные клетки сосудов и расслабляет их (путем активации гуанилатциклазы, которая снижает содержание свободных ионов кальция), вызывая вазодилятацию.

Фармакологические эффекты

1. Нитраты в малых дозах расширяют преимущественно вены, что ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу, т.е. уменьшению преднагрузки.

2. В больших дозах нитраты расширяют и артерии, облегчая этим эвакуацию крови из сердца в артериальное русло, т.е. уменьшают постнагрузку.

3. Уменьшение пред- и постнагрузки вызывает снижение напряжения миокарда и, следовательно, потребности миокарда в кислороде.

Кроме того, нитраты увеличивают синтез в эндотелии простагландинов I2 и снижают выработку тромбоксана А2, что уменьшает агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.

Нитраты, как правило, не повышают общий коронарный кровоток у больных стенокардией из-за атеросклеротической обструкции коронарных артерий.

Таким образом, основой антиангинального действия нитратов является снижение потребности сердца в О2. К дополнительным факторам относится улучшение доставки О2 в зоны ишемии за счет уменьшения диастолического напряжения стенок миокарда, а также снижение агрегации тромбоцитов с улучшением микроциркуляции. Нитроглицерин также уменьшает тонус гладких мышц внутренних органов.

Применение

Препараты нитроглицерина короткого действия (таблетки, капсулы, 1% раствор) применяют для купирования приступов стенокардии в виде сублингвальных, трансбуккальных, аэрозольных форм. При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда назначают раствор нитроглицерина в/в. Начало действия нитроглицерина через 1-2 мин, длительность - 30-40 мин. Биодоступность нитроглицерина в этих формах - 100%.

Пролонгированные препараты нитроглицерина, а также изосорбида динитрата и изосорбида -5-мононитрата применяют для профилактики приступов стенокардии в виде трансбуккальных, оральных, трансдермальных форм.

Нежелательные эффекты

1. Головная боль связана с расширением и повышением проницаемости вен мозговых оболочек, ведущими к повышению внутричерепного давления. Через 3-5 дней лечения головная боль, как правило, уменьшается или исчезает, что объясняется возникновением толерантности (устойчивости) вен мозговых оболочек к гемодинамическим эффектам нитратов.

2. Артериальная гипотония (более чем на 10-15 мм рт.ст. от исходного) ведет к ухудшению перфузии органов, в том числе сердца, нарастанию рефлекторной тахикардии. При внутривенном введении нитроглицерина возможно развитие брадикардии вследствие активации блуждающего нерва.

3. Гиперемия лица, чувство жара.

4. Повышение внутриглазного давления.

5. Изжога (расслабление мышц кардиального сфинктра пищевода ведет к попаданию кислого содержимого желудка в пищевод).

6. Местное раздражающее действие (при сублингвальном и трансдермальном приеме)

7. Толерантность развивается чаще через 1,5-2 мес. постоянного приема. Скорость развития прямо пропорциональна величине используемых доз.

Блокаторы кальциевых каналов

Первый представитель этой группы был получен в результате попыток синтезировать более эффективные аналоги алкалоида опийного мака папаверина.

Классификация

Производные фенилалкиламина
I поколение II поколение
· Верапамил (изоптин, финоптин) · Галопамил
Производные бензодиазепина
I поколение II поколение
· Дилтиазем · Клентиазем
Производные дигидропиридина
I поколение II поколение
· Нифедипин (фенигидин, коринфар, кордипин, кордафен) · Исрадипин · Амлодипин (норваск) · Фелодипин · Нитрендипин · Никардипин

 



Механизм действия: блокируют поступление Са внутрь клетки по a-потенциал-зависимым кальциевым каналам, которые преобладают в клетках проводящей системы сердца, кардиомиоцитах, в гладкомышечных клетках сосудов, бронхов, матки, мочеточников, желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и в тромбоцитах.

Различие в действии блокаторов кальциевых каналов (БКК) на сердечно-сосудистую систему: препараты группы верапамила оказывают наибольшее угнетающее влияние на проводящую систему сердца и рабочий миокард, наименьшее влияние на гладкие мышцы сосудов. Препараты группы нифедипина наоборот наибольшее воздействие оказывают на мышцы сосудов, а наименьшее - на миокард и его проводящую систему. Препараты группы дилтиазема занимают промежуточное положение. БКК вызывают расслабление и других гладкомышечных клеток, однако последние менее чувствительны к ним, чем гладкие мышцы сосудов. БКК также угнетают агрегацию тромбоцитов. Нимодипин имеет высокое сродство к мозговым сосудам, он уменьшает поражения мозга после тромбоэмболического инсульта и субарахноидального кровоизлияния, связанного со спазмом сосудов и выходом крови в ткань.

Фармакокинетика: БКК вводят парентерально, назначают внутрь и сублингвально. Хорошо всасываются из ЖКТ, однако биоусвояемость большинства при приеме внутрь < 35%. Максимальный эффект развивается через 45-60 мин при приеме внутрь, через 5-10 мин при сублингвальном приеме. Длительность действия представителей I поколения 4-6 часов (назначают 3-4 раза в сутки), II поколения - в среднем 12 часов (назначают 1-2 раза в сутки).

При патологии печени дозу необходимо снижать, при почечной недостаточности уменьшают лишь дозу верапамила и дилтиазема.

Нежелательные эффекты:

· Артериальная гипотония, головная боль, головокружение (чаще вызывает нифедипин, особенно, короткого действия);

· Покраснение кожи лица, чувство жара (обычно вызывает нифедипин);

· Отеки стоп и лодыжек ног, локтей (обусловлены расширением прекапиллярных артериол и локальным нарушением ауторегуляции гидростатического давления в капиллярах, диуретики неэффективны);

· Брадикардия (чаще при применении верапамила);

· Рефлекторная тахикардия (при назначении нифедипина);

· Запоры (чаще при использовании верапамила);

· Сердечная недостаточность (редко);

· Лекарственный паркинсонизм (редко).

Показания к применению:

1. Стенокардия

2. Артериальная гипертензия

3. Суправентрикулярные тахиаритмии (группа верапамила и дилтиазема)

Противопоказания:

1. Индивидуальная непереносимость

2. Кардиогенный шок

3. Выраженная гипотония

4. Сердечная недостаточность и др.

b-адреноблокаторы

b-адреноблокаторы, не являясь вазодилататорами, нашли широкое применение при стенокардии. Первый препарат этой группы, созданный в 1964 г. английским фармакологом Д. Блекол - анаприлин.

Механизм действия: b-блокаторы, блокируя b-адренорецепторы, экранируют их от воздействия катехоламинов.

Препараты:

Некардиоселективные (b, b2): анаприлин, надолол, окспренолол и др.

Кардиоселективные (b1): талинолол, метопролол, атенолол, бисопролол.

Антиангинальное действие обусловлено следующими фармакологическими эффектами:

1. Уменьшение силы сердечных сокращений ведет к снижению работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде.

2. Уменьшение ЧСС вызывает снижение потребности миокарда в кислороде, а также увеличение длительности диастолы, что улучшает перфузию миокарда.

Длительность эффекта большинства b-блокаторов - 8 часов (назначают 3 раза в сутки). У метопролола - 12 часов (2 раза в сутки), атенолола и надолола - 24 часа (1-2 раза в сутки).

Показания:

1. стенокардия

2. артериальная гипертензия

3. суправентрикулярные тахиарные тахиаритмии, экстрасистолии, преимущественно провоцируемые психоэмоциональными и физическими нагрузками, на фоне тиреотоксикоза, феохромоцитомы

4. тиреотоксикоз (в случае аллергической реакции на мерказолил; для подготовки больных к субтотальной резекции щитовидной железы)

5. эмоциональные нарушения (страх, напряжение, тревога)

6. паркинсонизм (при преобладании в клинической картине дрожательного гиперкинеза). Выбор - липидофильные препараты (анаприлин, окспренолол и др.)

7. возбуждение родовой деятельности (тяжелые формы позднего токсикоза с гипертензией, преждевременное отхождение околоплодных вод. С этой целью используют только неселективные препараты)

Абсолютные противопоказания:

1. Острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок)

2. Бронхиальная астма (БА) и тяжелая степень обструктивной дыхательной недостаточности

3. АВ блокада II-III (если не имплантирован искусственный водитель ритма)

4. Брадикардия с ЧСС ниже 50 уд. в мин

5. Лабильный инсулинозависимый сахарный диабет (СД)

Относительные:

· перемежающаяся хромота

· артериальная гипотензия

Побочные эффекты:

1. брадикардия (менее 50 ударов в мин)

2. нарушение атриовентрикулярной проводимости

3. сердечная недостаточность

4. артериальная гипотония

5. ухудшение периферического кровотока (похолодание конечностей)

6. бронхоспазм

7. нарушение функции ЦНС (увеличение времени принятия решения, головная боль, нарушение сна, состояние возбуждения или депрессии)

8. подавляют секрецию инсулина

9. тормозят гликогенолиз, потенцируют гипогликемию, возникающую при применении инсулина и пероральных сахароснижающих средств

10. импотенция, потеря либидо

11. повышение тонуса беременной матки, урежение ЧСС плода

12. диспепсические расстройства (за счет усиления перистальтики кишечника)

13. аллергические реакции.

После резкого прекращения приема b-адреноблокаторов возникает (через 24-48 часов) синдром отмены. Наиболее выраженные нарушения наблюдаются с 4-го по 8-й день и постепенно проходят к концу 3-й недели. Для избежания указанного синдрома дозу препаратов нужно снижать в течение 2 недель, а к моменту отмены она должна составлять не более 50% от минимальной терапевтической.

 

 





Дата добавления: 2014-01-03; Просмотров: 553; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Рекомендуемые страницы:

Читайте также:
studopedia.su - Студопедия (2013 - 2021) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление
Генерация страницы за: 0.01 сек.