Обследование определенных участков

При обследовании, область позвоночника обнажают, чтобы можно было выявить возможную деформацию. Затем находят точку, при надавливании на которую возникает максимальная боль, и осуществляют корреляцию относительно анатомического уровня. Оценивают амплитуду движений при сгибании, выпрямлении, боковом сгибании и вращении во всех направлениях. Сочетание этих движений, например, выпрямления, бокового сгибания и вращения в одну сторону в шейном отделе, может вызвать возникновение такого симптома, как радикулярная боль, исходящая из шейного отдела позвоночника. При обследовании позвоночника проводят тщательный неврологический осмотр, включающий оценку походки и координацию движений. Эти данные регистрируют.

Проблемы с позвоночником могут быть связаны с нарушениями функции скелетно-мышечной или нервной системы или и той и другой вместе.

Обследование плечевого сустава осуществляют спереди и сзади. В пораженном суставе выявляют точку, надавливание на которую вызывает максимальную боль. Диапазон движения определяют в активном и пассивном режиме.

Оценивают, как минимум, диапазон движения при внешнем вращении (локтевой сустав прижат), при внутреннем движении (больной заводит руку, согнутую в локтевом суставе, за спину), при наружном и внутреннем вращении при 90-градусном отведении и при поднимании плечевого сустава в плоскости лопатки.

Оценивают силу при внутреннем и внешнем вращении, а также при поднимании плечевого сустава в плоскости лопатки с преодолением сопротивления. Проводят силовые тесты в функциональном положении метания, а также тесты на выявление ущемления.

Нижняя часть живота и таз, включая область паха

Необходимо обратить внимание на внутренние органы брюшной полости и таза. Выявление точки максимальных болевых ощущений (при пальпировании) и ее анатомическая корреляция имеет большое значение для упрощения процесса обследования этого участка тела. Оценка функции мышц живота с помощью модифицированного теста поднимания туловища позволяет выявить поврежденные структуры стенки живота. Очень важно оценить амплитуду движений тазобедренных суставов, а также функцию приводящих и отводящих мышц бедра. Следует проверить наличие грыжи.

Обследование тазобедренных суставов спортсменов может быть затруднено вследствие гипертрофии мышц. Тем не менее, корелирование точки максимальных болевых ощущений с функциональной анатомией при пальпации имеет большое значение. Затем необходимо провести функциональные тесты травмированного спортсмена в положении стоя, а также оценить уровень силовых способностей. Большое значение имеет анализ амплитуды движений; любые расхождения между травмированной и здоровой сторонами следует считать аномалией, требующей тщательного исследования.

После того как вы выслушали жалобы спортсмена, следует выяснить, была ли у него травма, или заболевание возникло самостоятельно. Визуальное обследование коленного сустава проводят в положении пациента лежа на спине. Обращают внимание на наличие выпота, мышечную атрофию, ориентацию надколенника, ссадины, расположение бедренной и большеберцовой кости, проверяют стабильность надколенника, выявляют болезненные точки (при пальпировании) надколенника и надколенного сухожилия. Выпот может быть видимым или его выявляют пальпацией. Проводят анатомическую корреляцию максимально болезненной точки.

Пациент выполняет активные сгибания и разгибания коленного сустава, после чего переходит на пассивные движения. Двусуставные мышцы играют важную роль в функциональной амплитуде движений и нередко оказываются растянутыми. Поэтому необходимо в отдельности проверить каждую мышцу или группу мышц, пересекающих тазобедренный и коленный сустав или голеностопный и коленный сустав: двуглавую мышцу бедра, прямую мышцу бедра, мышцы «гусиной лапки», напрягатель широкой фасции и икроножную.

Коленный сустав, согнутый под углом 90°, оценивают анатомически, выявляют болезненные точки по ходу щели сустава, характерные для менисков, вдоль связок и сухожилий, а также на костях. В согнутом под углом 30° коленном суставе подвергают нагрузке коллатеральные связки, приводя сустав в варусное (искривление О-образное) и вальгусное (искривление Х-образное) положение, чтобы определить пределы подвижности. В таком же положении сустава (30°) тестируют переднюю крестообразную связку, определяя величину смещения большеберцовой кости по отношению к бедренной кости, а также ощущения в конечной точке нагрузки (свободное или напряженное) – тест Лахмана. Достоверность теста 90%.

Нагрузка, действующая спереди на сустав, согнутый под углом 90°, позволяет с 60%-ной достоверностью выявить разрыв передней крестообразной связки. В коленном суставе, согнутом под углом 90°, оценивают любое заднее провисание большеберцовой кости, а затем, приложив нагрузку (сзади), выявляют любую дальнейшую разболтанность задней крестообразной связки. Проводят и другие тесты. Подвывих большеберцовой кости по направлению вперед с возвращением в нормальное положение является признаком аномалии. Следует подчеркнуть, что тестирование связок поврежденной конечности основывается на тщательном их сравнении со связками неповрежденной конечности.

Нагрузочные тесты применяют для обследования менисков. Одним из них является тест, предусматривающий полное сгибание коленного сустава с последующим наружным вращением и одновременным выпрямлением. Во время выполнения этих движений осуществляется пальпация с целью выявления «глухого стука». Вероятность нестабильного разрыва мениска в этом случае очень большая. Тест для латеральных менисков выполняется с внутренним вращением коленного сустава. Резкое ограничение амплитуды выпрямления коленного сустава представляет собой признак смещенного разрыва мениска. Если наряду с этим отмечается локальная болезненность и неспособность полностью выпрямить ногу в коленном суставе, это свидетельствует о смещенном разрыве мениска, требующем немедленного хирургического вмешательства.

Визуальное обследование коленного сустава продолжают в положении пациента стоя, которое позволяет анализировать ориентацию механизма разгибателей коленного сустава (бедренная кость, четырехглавая мышца бедра, надколенник, надколенное сухожилие и большеберцовая кость). Кроме того, в положении стоя лучше анализировать влияние положения стоп и функциональной длины ног на коленный сустав.

В обследование можно включить ряд тестов для определения способности к физическим нагрузкам коленного сустава. Наблюдая за походкой спортсмена при ходьбе и беге, за выполнением подпрыгиваний или приседаний на одной ноге, можно определить уровень, при котором пациент пытается компенсировать нарушение функции коленного сустава, модифицируя структуру их выполнения. Наиболее типичными изменениями в походке при нарушении функции коленного сустава являются снижение амплитуды движения, сокращение продолжительности опорной фазы или изменение структуры движения тазобедренного и голеностопного суставов.

Для исследования функции коленного сустава чаще всего используют простые тесты, такие, как передвижение на одной ноге прыжками или прыжок в высоту на одной ноге (спортсмен должен оттолкнуться и приземлиться на одну ногу).

Наиболее широко применяемые симптомы травмы мениска коленного сустава:

–	постоянная боль на уровне щели коленного сустава;
–	симптом Байкова: коленный сустав сгибают до угла 90° пальцем нажимают на соответствующий участок суставной щели и производят пассивно разгибание голени – при этом резко усиливается боль;
–	портняжный симптом Чаклина: при активном поднятии прямой ноги видна атрофия внутренней порции четырехглавой мышцы бедра и на этом фоне резко контурирует натяжение портняжной мышцы;
–	атрофия мышц бедра, а иногда и голени;
–	симптом Турнера: повышение местной болевой и температурной чувствительности в зоне инервации n.saphenus, по внутренней поверхности коленного сустава (при повреждении внутреннего мениска);
–	симптом «лестницы» Перельмана: боль при спускании по лестнице;
–	сгибательная контрактура коленного сустава;
–	симптом «щелчка» Чаклина при движениях в коленном суставе;
–	симптом Ландау: боль в области повреждения при попытке сесть «по-турецки»;
–	болезненный валик на уровне суставной щели в зоне повреждения;
–	аритмичная походка (результат мышечной атрофии);
–	симптом Штеймана: при согнутой в коленном суставе ноге под углом 90° ротационные движения сопровождаются болью, при повреждении внутреннего мениска – при внутренней ротации, при повреждении наружного мениска – при наружной ротации;
–	симптом «калош»: боль при одевании калоши;
–	симптом Раубера (развивается в первые 2-3 месяца после начала заболевания): при рентгенографии шипообразные разрастания на одном или двух мыщелках;
–	симптом дисплазии латерального мениска: скошенность контура наружного мыщелка, расширении наружной щели коленного сустава;
–	симптом Полякова: больной в положении на спине поднимает вверх здоровую прямую ногу и приподнимает туловище, опираясь на лопатки и пятку травмированной ноги – возникает боль в области поврежденного мениска (менисков);
–	симптом Steimann`a I появление болезненности с внутренней стороны коленного сустава при наружной ротации голени;
–	симптом Steimann`a II при сгибании колена боль смещается кзади, так как при сгибании мениск тянется кзади;
–	симптом Bragard`a I боль при внутренней ротации;
–	симптом Bragard`a II боль смещается кзади при продолжающемся сгибании колена;
–	симптом Mc. Murray`a при согнутом колене в положении больного на животе повороты и отведение ноги при фиксированной стопе вызывают ощущение боли и треска.

При обследовании этих участков главное внимание обращают на выявление точек максимальных болевых ощущений (при пальпации), тщательную оценку амплитуды движений и функций.

Обследование этих участков предусматривает применение описанных выше принципов. Анатомическая корреляция максимальных болевых точек играет большую роль для выявления и подтверждения патологии. Следует помнить об естественной асимметрии, наблюдаемой у спортсменов, занимающихся метательными видами спорта или такими видами, как теннис, бадминтон и т.п.

При обследовании локтевого сустава необходимо тщательно зарегистрировать диапазон движения, включая супинацию и пронацию. Проанализировать стабильность локтевого сустава бывает достаточно трудно, поскольку необходимо контролировать вращение, а также супинацию/пронацию предплечья. У спортсменов, занимающихся метаниями, нередко отмечается некоторая нестабильность в медиальной части. Приложение вальгусного усилия при полном разгибании, а также при сгибании на 15-20°, когда предплечье находится в положении пронации, может позволить выявить незначительные нарушения стабильности. Так, сопротивление супинации-пронации и сгибанию-разгибанию запястного сустава указывает на болевые ощущения в области мышц локтевого сустава и предплечья.

Множество костей запястного сустава затрудняет его обследование. Специалист должен тщательно сопоставить каждую кость пораженного сустава с соответствующей костью здорового сустава, чтобы выявить участки максимальных болевых ощущений, а также любую деформацию или асимметрию, а затем оценить амплитуду движений. Принимая во внимание тот факт, что одной из наиболее распространенных спортивных травм является перелом ладьевидной кости, необходимо осторожно пропальпировать бугорок этой кости на ладонной стороне, а также участок запястья ладьевидной кости.

Тщательное обследование и документирование нейрососудистого статуса кисти и запястья особенно важны в случае травматических ран или переломов. Кроме того, необходимо проверить отдельные сухожилия пальцев, чтобы убедиться в том, что нарушения функции не произошло.

1. Спортивная медицина. Общая патология, врачебный контроль с основами частной патологии: Учебник для студентов институтов физической культуры / Под ред. Дембо А.Г. - М.: ФиС, 1975.-367 с.

3. Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. М.: Медицина, 1993. - 432 с.

4. Дембо А.Г., Попов С.Н. Спортивная медицина: Учебник для студентов институтов физической культуры. - М.: ФиС, 1998.

5. Шойлов Д. Спортивная травматология: Пер. с болг. - София: Медицина и физкультура, 1986. - 187 с.

6. Джексон Р.- Спортивная медицина. Практические рекомендации.- К.- Олимпийская литература.- 2003