Психодинамические концепции развития психических расстройств

Лекция 2

2.1 Классические психоаналитические теории

2.1.1 Теория личности З. Фрейда

Зигмунд Фрейд (1856-1939) создал первую всеобъемлющую теорию личности, которая рассматривает структуру и развитие личности, а также предлагает объяснение развития психических расстройств. Причем, созданию своей оригинальной теории Фрейд обязан во многом методу гипноза, который использовал под руководством Й. Брейера. Последний практиковал гипноз для лечения истерии. После Фрейд стал самостоятельно использовать данный метод для лечения своих пациентов и сделал вывод, что «имеют место важные психические процессы, которые остаются срытыми от сознания человека». Это и были предпосылки идеи бессознательного. Интересно, что в 1890-х годах, когда Фрейд создавал свою теорию, он сам, по данным его биографа Джоунса, перенес психоневроз, сопровождавшийся резкими сменами настроения – от восторга и уверенности в себе до депрессии и заторможенности. В состоянии депрессии Фрейд не мог ни писать, ни концентрировать своё внимание на чем-либо, кроме научной работы. Кроме того, у него возникал периодический страх смерти, и он стал бояться путешествовать по железной дороге.

Основные концепции своей теории Фрейд изложил в работе «Толкование сновидений», однако он постоянно развивал и совершенствовал свои идеи. Фрейд считал, что существует некоторое количество инстинктов, которые являются общими для всех людей. Эти инстинкты – неизменный аспект человеческой природы. Каждый инстинкт имеет свой источник – определенный метаболический процесс; энергию – то напряжение, движущую силу, которая возникает при неудовлетворении физиологической потребности; цель, заключающуюся в удовлетворении потребности; объект – «вещь, в отношении которой или посредством которой инстинкт может достичь своей цели» (Freud, 1925).

Фрейд выделил три основных вида инстинктов:

- Инстинкты жизни, функция которых в сохранении биологической жизни и которые представляют собой потребности в пище, воде и воздухе. Источник таких инстинктов – анаболические процессы. Энергия – дискомфорт, вызываемый раздражением слизистых оболочек пищеварительной и дыхательной систем, а цель – снятие напряжения и дискомфорта за счет получения таких объектов, как пища и вода, которые способствуют снятию раздражения слизистых.

- Сексуальные инстинкты, источник которых – метаболический процесс, осуществляющийся в частях организма, связанных с сексуальной репродукцией. Энергия – либидо – проистекает из чувствительности, раздражения или напряжения этих частей тела (гениталии, грудь, рот, анус), если организм в последнее время не проявлял сексуальной активности. Цель – избавление от напряжения через половую связь, оргазм и эякуляцию, и наиболее адекватный объект для реализации этой цели – половые органы привлекательного человека противоположного пола. Хотя сексуальные инстинкты не имеют непосредственной ценности для выживания организма, они принципиально важны для продолжения человеческого рода, а значит – и для жизни конкретного индивида.

- Инстинкты смерти. Их Фрейд выделил в последний период своей работы. Он обратился к теме смерти еще тогда, когда в его собственной жизни всё было благополучно. Однако, когда Фрейд стал отмечать в самом себе признаки старения, его интерес к теме смерти значительно возрос. Потом он заболел раком гортани, страдая последние шестнадцать лет своей жизни от постоянных болей. И хотя Фрейд не разработал свою концепцию инстинкта смерти также подробно, как двух предыдущих, из его работ можно сделать вывод, что источник инстинкта смерти тоже проистекает из метаболических процессов организма, но уже катаболических. Энергию смерти Фрейд назвал мортидо. Если бы катаболические процессы отсутствовали, было бы невозможным осуществление метаболизма в целом, а соответственно – и жизнь организма. Таким образом, существует стремление к смерти – начиная с клеточного уровня, заканчивая организменным, чем Фрейд пытался объяснить причину убийств и самоубийств.

Фрейд выделял в структуре личности три компонента:

1. Ид (Оно), которое представляет собой, по сути, совокупность трех вышеперечисленных инстинктов. Ид является бессознательным, сознательная репрезентация этих инстинктов – желания и связанные с ними неприятные эмоции. Ид по своей природе глубоко эгоистично, оно существует по принципу удовольствия: все желания должны быть немедленно удовлетворены. Но инстинкты, существующие в Ид, в своем первоначальном виде абсолютно неэффективны при взаимоотношении с окружающим миром. Если бы у человека было только Ид, удовлетворение всех инстинктивных желаний сводилось бы лишь к фантазиям относительно их удовлетворения (т.н. первичные процессы мышления). Поэтому по мере развития ребенка у него на основе Ид формируется Эго.

2. Эго (Я) – это часть психики, состоящая из мыслительных и перцептивных процессов, отвечающих за восприятие, запоминание и действия, связанные с удовлетворением инстинктов (вторичные процессы мышления). Эго существует на сознательном, предсознательном и бессознательном уровнях. Функция Эго – помощь в удовлетворении инстинктивных потребностей во внешнем мире, и оно функционирует по принципу реальности.

3. Супер-Эго (Сверх-Я). Под этим компонентом личности подразумеваются все социальные нормы, которые интериоризируются в детстве под влиянием родительского воспитания. Родители ограничивают эгоистическую экспрессию желаний Ид путем наказания. Желая избежать последнего (т.к. оно тоже вызывает напряжение), ребенок учится соответствовать определенным правилам, которые впоследствии, как упоминалось выше, интериоризируются. Далее при возникновении желаний, противоречащих требованиям и нормам социума, у человека возникает чувство вины, препятствующее реализации инстинкта. Наличие Супер-Эго – залог существования общества. Не будь этой части личности, люди удовлетворяли бы сугубо эгоистические потребности, не считаясь с интересами других. Это привело бы к бесконечной конкуренции и отчуждению между людьми, что препятствовало бы реализации как минимум одного инстинкта – сексуального.

Фрейд выделял ряд стадий психосексуального развития:

1. Оральная (первый год жизни). Энергия либидо сосредоточена вокруг рта, основное удовольствие ребенок получает при кормлении. Ведущая активность – захватывание (оральная агрессивность) и получение (оральное слияние). Важнейшая область конфликта – кормление.

2. Анальная (второй год жизни). Энергия либидо сосредоточена в области ануса, ребенок получает удовольствие от выталкивания и удержания фекалий. В этот период ребенок приучается родителями к туалету, что и является главной сферой конфликта.

3. Фаллическая (третий-пятый годы жизни). Эрогенная зона – гениталии, основная активность заключается в гетеросексуальном взаимодействии. На этой фазе актуализируется Эдипов комплекс у мальчиков и комплекс Электры у девочек, которые проявляются в соперничестве с родителем того же пола за внимание родителя противоположного пола. Результатом этого соперничества может стать возникновение комплекса кастрации у мальчиков и зависть к пенису у девочек.

4. Латентная (с шести лет до пубертата). По мнению Фрейда, в этот период не происходит ничего важного, ребенок овладевает навыками, не имеющими прямого отношения к сексуальности.

5. Генитальная (от достижения пубертата до окончания жизни) характеризуется зрелой сексуальностью. Эта стадия – цель психосексуального развития. Человек, достигший этой стадии, способен к любви и плодотворной работе.

2.1.2 Понятие тревоги в теории Фрейда

Фрейд определил тревогу как специфическое состояние неудовольствия, для которого характерна моторная разрядка, происходящая определенным образом. Это универсальная реакция на ситуацию, связанную с опасностью, а Эго – единственный центр тревоги. Фрейд выделил три вида тревоги:

1) реалистическая тревога, источником которой являются опасности, угрожающие со стороны внешнего мира;

2) моральная тревога, обусловленная конфликтом Эго и Супер-Эго.

3) невротическая тревога, в основе которой лежит конфликт между Ид и Эго в процессе контроля над побуждениями.

Эго пытается защитить себя от этих тревог с помощью определенных интрапсихических процессов – механизмов психологической защиты. Подробно теорию и виды психологических защит мы рассмотрим в соответствующем разделе нашего пособия, а здесь лишь перечислим наиболее известные механизмы: вытеснение, подавление, сублимация, реактивные образования, отрицание, регресс, проекция, идентификация, рационализация, интеллектуализация, компенсация, замещение.

2.1.3 Концепция психических расстройств по Фрейду

Основа невротического конфликта – травматические ситуации, которые и являются поводом для развития невроза. Инстинктивные побуждения Ид могут стать настолько сильными, что организм не способен экранироваться от них посредством защит, а Эго уже не способно без проблем преодолевать напряжение в конфликтном поле, образованном побуждениями Ид, реальностью и требованиями Супер-Эго. Травматическая ситуация обычно вызывается каким-то внешним отказом, то есть, задержка в удовлетворении инстинкта обусловлена влиянием окружающей среды. Возможны следующие реакции на травматическую ситуацию:

- Фиксация: либидо задерживается на инфантильных целях и объектах. Тогда формируется определенный тип характера в зависимости от фазы, на которой произошла фиксация (характерологическую типологию Фрейда рассмотрим ниже).

- Регрессия – реорганизация либидо на более ранней, менее дифференцированной фазе развития.

- Вытеснение: Эго под влиянием требований Супер-Эго устраняет компрометирующие импульсы Ид из сознания в бессознательное. Вытеснение является основой всех остальных механизмов психологической защиты.

- Развитие симптома – как компромиссного образования между разнонаправленными требованиями или предупреждения о возможной «опасности». Например, генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство, при которых отмечается неопределенная диффузная тревога, могут быть сигналом, что угрожающие импульсы Ид могут прорваться в сознание из-за несостоятельности защитных механизмов.

В целях контроля над бессознательным конфликтом в области сексуальности у человека может сформироваться фобия – например, страх находиться в толпе (где он боится, что может подсознательно «потерять контроль», и запретные побуждения дадут о себе знать). Соответственно, человек будет избегать публичных мест.

Если угроза прорыва возникает со стороны агрессивных, враждебных импульсов, человек может для контроля над ними создать целую систему правил и ритуалов. Он может мыть руки по 200 раз в день, чтобы подавить тревогу, смывая «грязные» подсознательные побуждения – пример обсессивно-компульсивного расстройства.

Диссоциативное расстройство может быть примером попытки справиться с травмирующей ситуацией путем отрицания. Яркий пример – диссоциативная амнезия, когда пациент «забывает» фрустрирующий опыт.

Что происходит, если невротические механизмы не способны оградить сознание от бессознательного материала? Тогда, по мнению Фрейда, может развиться психотическое расстройство – дезинтеграция Эго, когда бессознательный материал заполняет сознание.

В классическом психоанализе уделяется внимание связи травматического опыта в определенных фазах развития с предрасположенностью к различным психическим расстройствам. Упрощенно можно соотнести психотравму в определенной стадии развития и уязвимость к определенным болезням следующим образом:

оральная фаза – шизофрения, депрессивные расстройства;

анальная фаза – обсессивно-компульсивные расстройства;

генитальная фаза – диссоциативные расстройства.

Таким образом, травмирующий опыт в определенном возрастном периоде может привести к фиксации на данной стадии развития с формированием определенного характерологического типа (оральный, анальный и др.) либо стать предрасполагающим фактором к развитию более тяжелых расстройств.

2.2 Новые психоаналитические подходы

2.2.1 Концепция Гоффманна и Хохапфеля

Гоффманн и Хохапфель (1995), основываясь на классических психоаналитических концепциях, сделали акцент на эмоциональном развитии. Основное внимание в этой теории уделено развитию человеческих базовых потребностей. Эти базовые потребности соотносятся с различными фазами развития:

1. Оральная фаза: потребность в зависимости и безопасности. С 6-го до 8-го месяца жизни ребенок различает ухаживающих за ним лиц и ощущает себя в своих фантазиях как всемогущий («первичный нарциссизм»), т.к. все его потребности удовлетворяются близкими людьми (в норме). С этого же времени ребенок начинает испытывать тревогу при отсутствии близких либо при виде чужих людей. Адекватное прохождение этой фазы развития позволяет сформировать « первичное доверие » - уверенность в окружающих людях, которая после интернализуется в уверенность в себе. При неправильном уходе за ребенком и недостаточном внимании к его потребности в зависимости может возникнуть страх утраты, что может стать предрасполагающим фактором возникновения расстройства в будущем:

- нарциссические расстройства личности – гипертрофированное внимание к своим потребностям, которое не было получено в детстве;

- шизоидные расстройства личности – как следствие подавления в детстве потребности в эмоциональной близости;

- депрессия и патологические влечения, при которых наблюдается поведение «цепляния» - как следствие отсутствия нормальной привязанности в младенчестве.

2. Анальная стадия: потребность в автономии и агрессии. В этот период ребенка приучают к туалету, и именно тогда появляется возможность проявить своеволие или сдержанность и реализовать потребность в достижении. Подавление потребности в автономии (чрезмерно директивные родители) может привести впоследствии к поведению обладания (ср. анальный характер) и навязчивому поведению.

3. Фаллическая фаза: потребность в телесной целостности. Главный итог этой фазы – половая идентификация. Если эта задача развития не реализуется, формируется предрасположенность к тревожным расстройствам.

2.2.2 Теория привязанности Боулби

2.2.2.1 Привязанность и задачи развития

По мнению Боулби, привязанность является центральным конструктом, присущим ребенку и обладающим собственной внутренней организацией и функцией. Боулби сравнивал значимость привязанности с такими поведенческими системами, как пищевое и сексуальное поведение. Таким образом, формирование привязанности – главная задача развития в раннем детстве. Поведением привязанности Боулби называл все проявления детского поведения (например, плач или улыбка), направленные на привлечение внимания и заботы матери. Дети демонстрируют поведение привязанности вплоть до третьего года жизни. В этот период на любое временное отсутствие матери ребенок реагирует протестом, и так происходит до тех пор, пока у него не разовьется перманентность объекта, позволяющая внутренне представить себе отсутствующий объект привязанности. Эта внутренняя репрезентация привязанности сохраняется в течение жизни.

Если у ребенка сформировалась адекватная привязанность (переживание безопасности), то он осмеливается исследовать окружающий мир. Эксплорация (исследование) окружающего мира находится в прямой зависимости от сформированной привязанности. Далее, в течение жизни, привязанность все более опосредуется когнитивно, как приобретенные ожидания – ожидания того, что человек способен создать и сохранить близость, что в трудной ситуации можно будет рассчитывать на социальную поддержку.

Удачное прохождение двух вышеуказанных этапов позволяет в итоге сформировать адекватное репродуктивное поведение, заключающееся в нахождении партнера, построении отношений (на основе имеющейся адекватной привязанности) и рождении детей.

Таким образом, можно выделить три последовательные задачи развития по Боулби:

1) формирование привязанности;

2) эксплорация окружающего мира;

3) репродуктивное поведение.

2.2.2.2 Виды привязанности

Привязанность, прежде всего, можно разделить на защищающую и незащищающую. Под защищающей привязанностью мы понимаем адекватную привязанность, когда существует уверенность в том, что в критический момент объект привязанности окажется рядом – внутренняя репрезентация уверенности ребенка во взрослых при первом исследовании окружающего мира. Защищающая привязанность предполагает уверенное автономное поведение и адекватное социальное функционирование.

Можно выделить несколько видов незащищающей привязанности:

1) симбиотическая – чрезмерная зависимость от объекта привязанности, невозможность автономного существования;

2) отвергающая – фактическое отсутствие привязанности вследствие эмоциональной депривации в детстве;

3) амбивалентная – «двойственная» привязанность, когда объект привязанности с одной стороны демонстрирует заботу и внимание, а с другой – отвержение и непринятие;

4) дезорганизующая – чередование симбиотической и отвергающей привязанности.

Уже в детстве можно наблюдать некоторые паттерны поведения, свидетельствующие о формировании определенного типа привязанности. Так, Майн (1996) выделил следующие паттерны поведения детей в «незнакомой ситуации» - при разлуке с родителями:

1. Уверенный. Ребенок подает знаки, что заметил отсутствие родителей при первом расставании и кричит во время второго расставания. Активно приветствует родителей – ползет к ним навстречу, просится на руки и т.д. После короткого контакта с родителями спокойно возвращается к игре.

2. Неуверенно-избегающий. При расставании не кричит и обращает внимание на игрушки или окружение. Когда вновь видит родителей, игнорирует их, отворачивается или упирается, если его берут на руки. Неэмоционален, нет выражения гнева.

3. Неуверенно-амбивалентный. При расставании с родителями занят исключительно отсутствующими родителями, печалится. При этом ведет себя амбивалентно: с одной стороны, ищет родителя, с другой – при его возвращении ведет себя пассивно или капризно. Ребенку не удается приластиться или помириться, он концентрируется на родителе и плачет.

4. Дезориентированно-дезорганизованный. В присутствии родителей проявляется беспорядочное или неориентированное поведение. Например, ребенок может застыть, как будто в трансе, вскинуть руки, встать и потом, как сраженный, упасть при входе родителей.

2.2.2.3 Привязанность и психические расстройства

Боулби считал, что развитие психических расстройств может быть связано с эмоциональной депривацией в детстве, которая естественным образом нарушала формирование нормальной привязанности:

- Фобии и тревожные расстройства связаны с угрозой потери объекта привязанности. Если ребенок не уверен в объекте привязанности, у него формируется тревожное и неуверенное поведение, которое впоследствии при определенных личностных особенностях может вылиться в сверхсильное утверждение автономии или стать основой для диффузной тревожности, школьной фобии и агорафобии.

- Депрессия, которая является проявлением дезактивации организма при невозможности привлечь внимание объекта привязанности активным поведением – плачем, криком и т.п. Депрессия является реакцией на фактическую потерю объекта привязанности.

2.2.3 Теория объектных отношений

Основы теории объектных отношений мы находим еще у Фрейда, который впервые употребил термин «объект», обозначая тем самым «вещь, в отношении которой или посредством которой инстинкт может достичь своей цели» (Freud, 1925). Далее учение об объектных отношениях развивали Кляйн, А. Фрейд и др. Современное видение теории объектных отношений связано с именами таких психоаналитиков, как Фэйрбейрн, Винникотт, Балинт, Кернберг, а также перекликается с теорией привязанности Боулби.

Суть теории заключается в том, что влечения появляются в контексте внутри диады «ребенок-мать» и не могут быть отделены от этих отношений.

Гипотеза Кернберга: Во время любых контактов между ребенком и близким для него человеком, выполняющим функции родителя, ребенок интернализирует не образ другого человека или представление о нем, а отношения Я-Другой, которые отражаются в виде взаимодействия между представлением о себе и об объекте. Посредством этой внутренней структуры в глубинах психики откладываются образы как реальных, так и фантазийных отношений с близкими людьми. Объектные отношения можно исследовать, начиная с образа Я, образа Значимого Другого и собственно взаимодействия между ними.

Структура объектных отношений:

1. Субъект, или Я-репрезентация.

2. Объект, или объект-репрезентация.

3. Отношения между субъектом и объектом (или их репрезентациями).

Я- и объект-репрезентация – то, как человек переживает, представляет, символизирует (сознательно, предсознательно, бессознательно) образ самого себя или образ другого человека, соответственно.

Можно выделить ведущие и фоновые объектные отношения. Динамика отношений в заданный момент, т.е. проявление того или иного отношения в качестве ведущего или фонового, можно объяснить конфликтом, несоответствием, которое порождается столкновением субъекта с действительностью или с другим паттерном отношений.

Считается, что человек привносит объектные отношения в свое настоящее из раннего детства - из отношений ребенок-мать, или Я-Другой. При неадекватном взаимодействии ребенка с родителями в детстве у первого могут в будущем возникнуть различные расстройства вследствие неправильного построения отношений с окружающим миром. Таким образом можно объяснить:

· формирование зависимости от психоактивных веществ (например, паттерн зависимости от объекта);

· возникновение депрессий (например, субъект принижает свою значимость и идеализирует объект);

· обсессивно-компульсивные расстройства (субъект считает себя деструктивным и боится причинить вред «хорошему» объекту, в результате чего формирует ритуалы для контроля своей агрессивности и «спасения» объекта);

· расстройства личности (например, при «грандиозных» объектных отношениях идеализируются и субъект, и объект, что может вылиться в нарциссическое расстройство) и др.

Дата добавления: 2014-01-03