Клиника и тактика при проникающих ранениях

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ

Учитывая сложность анатомического строения груди, ведутся споры о классификации повреждений. Единой классификации пока нет. Мы предлагаем комплексную (рабочую) классификацию, составленную на основе разработок А.П. Колесова и Е.А. Вагнера, а также собственных исследований по этой проблеме. Классификация включает в себя несколько позиций.

Позиция 1. Травму груди следует разделить на 2 вида: а) закрытую (без повреждения кожных покровов); б) проникающую (с повреждением париетального листка плевры), наносимую режущими, колющими и огнестрельными орудиями.

Раны в области груди без повреждения париетальной плевры не относятся к категории травмы груди, а определяются как раны грудной стенки (см. раздел «Раны»).

Позиция 2. По повреждению ребер травму груди разделяют на 2 вида. 1). Без повреждения ребер. 2) С повреждением ребер.

Позиция 3. При наличии повреждений ребер их необходимо классифицировать. 1). По положению - переломы ребер делятся на односторонние и двусторонние. 2). По количеству поврежденных ребер на: а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б) множественные (до 6 ребер); в) тотальные (больше 6 ребер). 3). По количеству переломов каждого ребра различают: а) единичные (с одной линией перелома); б) двойные; в) множественные. 4). По состоянию реберного каркаса переломы делят на 2 вида: а) без нарушения реберного каркаса; б) с нарушением реберного каркаса, что клинически сопровождается развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточностью при формировании «реберной створки» в случаях двойных переломов, или «флотирующей груди» при двусторонних переломах. В этих случаях «флотирующий» участок реберного каркаса во время вдоха втягивается в грудную полость, во время выдоха, наоборот, выталкивается из нее, ограничивая и дыхательную экскурсию грудной клетки и дыхательные объемы легких. Эти случаи требуют специальной помощи.

Позиция 4. По повреждению внутренних органов грудной полости травма груди делится на 2 вида: 1) без повреждения внутренних органов; 2) с повреждением внутренних органов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и грудного лимфатического протока. Каждый вид повреждения имеет собственные проявления, требующие дифференциальной диагностики, которые одновременно являются и осложнениями травмы груди, т.к. служат причиной развития дыхательной и сердечной недостаточности вследствие компрессии легкого, кровопотери, шока, гемоперикардиума и др.

Позиция 5. По характеру повреждения внутренних органов грудной полости выделяются: ранения (нанесенные колото режущими предметами), огнестрельные повреждения (пулевые, дробовые, осколочные), разрывы и размозжения (при ударах и повреждениях обломками ребер), ушибы легких и сердца когда имеет место или прямое воздействие силы на орган, или формируется механизм децелерации (инерционное смещение органа с ударом о грудную стенку).

Диагностика открытых повреждений груди (просим не путать с проникающими) не составляет трудностей - это наличие раны в области груди. Более трудной задачей является диагностика проникающего ранения, а тем более, повреждения внутренних органов. Поэтому, все пострадавшие с ранами в области груди должны быть доставлены в хирургические отделения или торакальные центры, т.к. ревизию раны на месте происшествия производить нельзя, да и невозможно.

К явным проявлениям проникающего ранения груди с повреждением легкого относятся наличие открытого пневмоторакса (хотя и не всегда), когда при дыхании из раны выделяется воздух и пузырящаяся кровь, или закрытый гемо- и гемопневмоторакс (см. раздел «Кровотечения»).

Проявлением повреждения сердца является развитие гемоперикардиума и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Повреждения грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную жидкость.

Пищевод, при проникающих ранениях груди, повреждается редко и дает картину медиастенита: боли за грудиной, повышение температуры, дисфагические проявления с виде затруднения глотания, тошноты, рвоты, часто с кровью.

Тактика при проникающих довольно сложна. Главным условием является быстрейшая доставка пострадавшего в специализированное отделение. Инородные предметы (нож, финка и др.) извлекать из грудной полости не рекомендуется. Накладывается асептическая повязка, а их удаление производится в операционной. При открытом пневмотораксе традиционно накладывают окклюзионную повязку из воздухонепроницаемого материала для превращения его в закрытый пневмоторакс, но в последнее время, это положение многими специалистами оспаривается, т.к. часто формируется клапанное повреждение легкого, при котором окклюзионная повязка может вызвать развитие напряженного пневмоторакса и дыхательной недостаточности. Поэтому, мы также считаем оптимальным вариантом наложение асептической повязки без герметизации раны, тем более, что при развитии гемоперикардиума она вообще недопустима. А при необходимости искусственной вентиляции легких увеличивает угрозу формирования напряженного пневмоторакса.

Транспортировка пострадавшего проводится полусидя или лежа с поднятым головным концом (зависит от состояния пострадавшего). При перевозке необходимо вводить обезболивающие средства, дыхательные аналептики, эуфиллин, сердечные гликозиды. При остановке дыхания или сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий.

Вопрос оказания специализированной помощи при проникающих ранениях груди очень сложный, зависит от возможностей и оснащенности клиники современным оборудованием. Как пример оказания специализированной помощи таким пострадавшим, опишем тактику в нашем торакальном центре. При поступлении больного, проводят рентгенографию грудной клетки с целью выявления внутри плевральных и перикардиальных осложнений. При наличии гемо- и пневмоторакса выполняют торакоскопию. При ранах легких до 5 см их заклеивают медицинским клеем (МК-9) с полимеризацией ультразвуком, или проводят коагуляцию лучом лазера или струей плазмы через торакоскоп. Только при обширных ранах, повреждениях бронхов или межреберных артерий проводят торакотомию.

При подозрении или явных признаках повреждения перикарда и сердца проводят экстренную торакотомию с наложением «П»- образных швов на рану сердца и гемостазом кровоточащих сосудов перикарда.

Более подробно хирургическая тактика при ранениях органов грудной полости и заднего средостения рассматривается в курсе «Госпитальной хирургии».

Дата добавления: 2014-01-03