А. Лабиринтиты

1. Определение понятия "Тимпаногенный лабиринтит"

2. Патогенез и патологическая анатомия тимпаногенного лабиринтита.

3. Классификация

4. Симптоматика тимпаногенного лабиринтита

5. Диагностика отдельных клинических форм: а) ограниченного;

б) диффузного серозного; в) диффузного гнойного;

г) некротического лабиринтита

6. Принципы лечения тимпаногенного лабиринтита.

Термином "лабиринтит" обозначают воспаления внутреннего уха. В зависимости от патогенеза воспалительные заболевания внутреннего уха делятся на:

- гематогенные (при сепсисе, остеомиелите, гриппе);

- менингогенные (при менингококковом менингите, свинке);

- травмати­ческие (после переломов пирамиды височной кости).

Однако эти ва­рианты поражений лабиринта представляют исключительную редкость и не имеют большого клинического значения. Наиболее часто встре­чаются тимпаногенные лабиринтиты, возникающие

в связи с острым или хроническим гнойным средним отитом.

Распространение воспали­тельного процесса из полостей среднего уха на внутреннее происхо­дит двумя путями (рис. 1):

1) при остром воспалении среднего уха инфекция проникает в лабиринт через его окна, преимущественно, окно улитки;

2) при хроническом отите инфекция проникает в лабиринт через фисту­лу, т.е. свищ в общей костной стенке между средним и внутренним ухом, образующийся в связи с кариесом и давлением холестеатомы.

Факторами, способствующими распространению воспалительного процес­са из среднего уха являются: 1) особая вирулентность инфекции;

2) неправильное или недостаточное лечение острых и хронических гнойных средних отитов; 3) снижение иммунореактивности организма при общих инфекциях (скарлатина, грипп, туберкулёз), авитаминозах (рахит), тяжёлых хронических заболеваниях внутренних органов (диабет).

При остром гнойном среднем отите через тонкую, проницаемую мембра­ну окна улитки в лабиринт, прежде всего, проникают токсины бакте­рий. Под их влиянием происходит воспалительный отёк перепончатого лабиринта вследствие расширения сосудов внутреннего уха, повышения проницаемости стенок капилляров, проникновения плазмы крови за пределы сосудистого русла.

Резко увеличивается продукция эндо- и перилимфы, повышается внутрилабиринтное давление. Это вызывает расстройство кровоснабжения и обмена в рецепторах улитки, полу­кружных каналов, мешочков преддверия лабиринта и нарушение их функ­ции. При дальнейшем повышении давления во внутреннем ухе происхо­дит выпячивание мембраны окна улитки в мезотимпанум и разрыв её, в результате чего жидкости лабиринта и гнойный экссудат, заполняющий среднее ухо, перемешиваются. В связи с воздействием бактерий на образования внутреннего уха заполнением его полостей гноем наблюдается гибель окончаний кохлео-вестибулярного нерва с выпаде­нием функций слуха и равновесия.

При хроническом гнойном среднем отите токсины и бактерии проникают из среднего уха во внутреннее через фистулу, которая обычно располагается на гладком конце горизонтального полукружного канала. Этот канал более других отделов лабиринта выступает в среднее ухо, поэтому чаще всего подвергается воздействию холестеатомы и кариоз­ного процесса.

Так как фистула образуется медленно, на месте дефекта стенки полу-

к­ружного канала возникает защитный грануляционный вал, разделяющий полости среднего и внутреннего уха. Периодически, при обострениях воспалительного процессе в среднем ухе, токсины бактерий проникают через фистулу в лабиринт и вызывают нарушение функции окончаний VIII нерва. При неблагоприятных условиях происходит прорыв гнойной инфекции среднего уха через грануляционный вал, гнойный экссудат заполняет полость внутреннего уха, что ведёт к гибели волосковых клеток кортиева органа, ампул полукружных каналов, мешочков пред­дверия и выпадению их функции.

В некоторых случаях у ослабленных больных на фоне туберкулёза, скар­латины, диабета нарушается кровоснабжение не только образований перепончатого лабиринта, но и его костной капсулы. Костный лабиринт подвергается некрозу, разрушается его фрагменты (cеквестры) могут выделяться с гноем через наружный слуховой проход.

При гнойном процессе во внутреннем ухе, а тем более, при некрозе его стенок инфекция, следуя через водопроводы улитки, преддверия и внутренний слуховой проход, легко может проникнуть в заднюю черепную ямку и вызвать лабиринтогенный гнойный менингит или абс­цесс мозжечка. Различают следующие клинические формы тимпаногенного лабиринтита:

1) ограниченный,

2) диффузный серозный,

б) диффузный гнойный,

в) некротический.

При каждой из этих форм отмечается следующие симптомы поражения внутреннего уха, выраженные в различ­ной степени,

· Нарушения слуха - шум в ухе высокого тона (звон, свист, писк), снижение слуха вплоть до полной глухоты на больное ухо,

· Расстройства вестибулярной функции - системное (обычно вра­щательное) головокружение, шаткая походка, нарушение координации движений, нистагм, бледность кожных покровов, потливость, рвота, иногда снижение артериального давления, т.е. обнаруживаются патоло­гические вестибуло-сенсорные, вестибуло-соматические и вестибуло-вегетативные рефлексы.

Ограниченный лабиринтит, как правило, возникает на фоне хрони-чес­кого гнойного эпитимпанита с холестеатомой, являющейся причиной образования фистулы горизонтального полукружного канала.

Характер­но частичное нарушение функций внутреннего уха: слух снижен, но сохранён, периодически (при обострениях воспалительного процесса в среднем ухе) отмечается лёгкое вращательное головокружение, ощущение неустойчивости, может наблюдаться шаткая походка, и мелко­размашистый нистагм (горизонтальный, реже горизонтально-ротаторный), который обычно направлен в сторону больного уха.

Патогномоничным признаком ограниченного лабиринтита является так называемый фистульный синдром: при изменении давления воздуха в на­ружном слуховом проходе с помощью резинового баллона Политцера, воронки Зигле или путём прижатия козелка пальцем к задней стенке слухового прохода возникает вращательное головокружение, кратко­временный, но крупноразмашистый горизонтальный нистагм и вестибуло-вегетативные симптомы (гиперемия или бледность лица, потливость, иногда позывы на рвоту).

Механизм фистульного симптома заключается в следующем: так как наружный слуховой проход через перфорацию ба­рабанной перепонки сообщается со средним ухом, а среднее ухо через фистулу горизонтального полукружного канала - с внутренним, то изме­нение давления в слуховом проходе передаётся на фистулу горизонталь­ного полукружного канала. В соответствии со вторым законом Эвальда, при сгущении воздуха в слуховом проходе эндолимфа в наружном по­лукружном протоке движется от его гладкого конца к ампуле, при этом нистагм направлен в сторону больного уха. Разряжение воздуха в наружном слуховом проходе вызывает перемещение эндолимфы в направ­лении от ампулы к гладкому концу горизонтального полукружного протока, вследствие чего нистагм направлен в сторону здорового уха (рис. 2).

При калорической пробе возбудимость лабиринтов сохранена, при вра­щательной пробе обычно наблюдается удлиннение поствращательного нис­тагма в сторону больного уха, что свидетельствует о повышении воз­будимости соответствующего лабиринта.

Диффузный серозный лабиринтит обычно возникает в 1-й стадии ост­рого гнойного среднего отита.

Характерно острое начало, отмечается и тяжёлое общее состояние больного, вращательное головокружение, шум, звон в больном ухе, временное снижение слуха вплоть до пол­ной глухоты, шаткая походка, горизонтально-ротаторный нистагм, направленный в сторону больного уха, отклонение вытянутых рук в сторону здорового уха (рис. 3), бледность, потливость, позывы на рвоту.

Фистульный синдром отрицателен, при калорической и вра­щательной пробах обнаруживаются признаки повышения возбудимости лабиринта на стороне больного уха. Перечисленные симптомы обуслов­лены повышением давления в лабиринте, вследствие воспалительного отёка окончаний кохлеовестибулярного нерва и нарушением их функции. Если больному своевременно не оказывается помощь, в результате нарастания внутрилабиринтного давления происходит разрыв мембраны окна улитки, и гнойная инфекция из среднего уха проникает во внут­реннее.

Диффузный гнойный лабиринтит может возникнуть и при остром, и при хроническом гнойном среднем отите (вследствие прорыва инфекции через фистулу лабиринта). Процесс начинается остро: появляется шум, звон, полная глухота на больное ухо, сильное вращательное головокружение, невозможность ходить, резкое нарушение координации движений, бурный горизонтально-ротаторный нистагм, направленный в здоровую сторону, отклонение вытянутых рук в сторону больного уха (рис. 4), рвота при малейшем повороте головы, бледность, холодный пот, снижение артериального давления. Постепенно (в течение 2-3 недель) головокружение уменьшается, рвота прекращается, нистагм становится менее выраженным и исчезает, улучшается равновесие тела и координация движений, но слух на больное ухо не восста­навливается. При калорической пробе обнаруживается невозбудимость лабиринта на стороне больного уха, при вращательной - уменьшение продолжительности поствращательного нистагма в обе стороны. Это обусловлено тем, что уцелевший лабиринт компенсирует функцию по­гибшего лабиринта на стороне больного уха. Кроме того, компенса­ция равновесия обеспечивается функциональной перестройкой цент­ральных отделов статокинетической системы.

Некротический лабиринтит обычно является следствием гнойных процессов в среднем ухе у больных скарлатиной, туберкулёзом или диа­бетом. Клиническая картина этого заболевания - такая же, как и при диффузном гнойном лабиринтите, кроме того, наблюдается отхождение костных секвестров лабиринта с гноем из наружного слухового про­хода, а так же периферический паралич лицевого нерва на стороне больного уха (вследствие одновременной секвестрации стенок фалло­пиева канала).

Лечение всех форм тимпаногенного лабиринтита включает:

1) хирурги­ческое вмешательство на среднем ухе;

2) противовоспалительную терапию;

3) назначение средств, снижающих внутрилабиринтное дав­ление;

4) симптоматическое лечение.

Объём хирургического вмешательства зависит от характера воспа­лительного процесса в среднем ухе.

При ограниченном лабиринтите, являющемся осложнением хронического гнойного эпитимпанита, производят общеполостную ушную операцию. Удаление холестеатомы, кариеса, адекватное дренирование полостей среднего уха через наружный слуховой проход способствует заживлению фистулы рубцом и исчезновению признаков лабиринтита.

При диффузном серозном лабиринтите, возникающем, как правило, в I стадии острого среднего отита, отсутствуют признаки поражения височной кости. Поэтому для дренирования среднего уха достаточно произвести широкий парацентез. Отток гноя, находившегося в бара­банной полости под давлением, в наружный слуховой проход, устраня­ет дальнейшее проникновение токсинов в лабиринт через его окна, и способствует прекращению воспалительного процесса и в среднем, и во внутреннем ухе.

При диффузном гнойном лабиринтите, возникшем на фоне острого среднего отита, также производят парацентез.

При наличии признаков острого мастоидита производят мастоидо-томию. Если диффузный гнойный лабиринтит является осложнением хрони-ческого среднего отита, необходима ушная общеполостная операция.

Эти хирургические вмешательства создают условия для оттока гнойного экссудата из лабиринта и заполнения его грануляциями, а затем - рубцовой тканью.

При некротическом лабиринтите, кроме того, производят лабиринто-томию, т.е. вскрытие лабиринта с удалением грануляций и секвест­ров. Это необходимо для того, чтобы пресечь путь инфекции к задней черепной ямке.

Противовоспалительная терапия лабиринтитов включает назначение ан­тибиотиков и сульфаниламидов в обычных дозировках (кроме антибио­тиков группы стрептомицина и аминогликозидов). Для снижения внутрилабиринтного давления применяют нертутные диуретики (гипотиа-зид, диакарб, верошпирон) в возрастных дозировках.

Применение фуросемида (лазикса) противопоказано, так как этот пре­парат обладает ототоксическим действием.

Симптоматическое лечение включает назначение средств, подавляющих вестибуло-вегетативные рефлексы (атропин), поддерживаю-щих артериальное давление (при выраженном снижении АД назначают кордиамин, кофеин), седативных (при возбуждении - тазепам, бромиды). Целесообразно применение пипольфена, сочетающего седативный эффект с холинолитическим и вместе с тем снижающего внутрилабиринтное и внутричерепное давление. При острой лабиринтной атаке перед транспортировкой больного в ЛОР-стационар вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина для подавления вестибуло-вегетативных рефлексов и профилактики сосудистого коллапса.

Дата добавления: 2014-01-03